Yapay İdrar Sfinteri Cihazı İmplantasyonu

• Yapay İdrar Sfinkter protezi Nasıl Çalışır?

Yapay idrar sfinkter protezinin içinde steril sıvı vardır ve bu sıvının cihaz içinde yer değiştirmesiylehasta idrarını tutabilir ve istediği zaman da yapabilir. Cihaz, idrar kanalını saran manşet, testis torbasındaki kontrol pompasıve alt karındakirezervuardan oluşur. Bu üç parça, içlerindeki sıvının yer değiştirmesi sayesinde birlikte çalışarak idrar kontrolünü sağlar.

• İstirahat halinde: Manşetin içi sıvıyla doludur ve hafifçe şişkindir. Bu sayede idrar kanalını nazikçe sıkıştırarak kapalı tutar ve istemsiz idrar kaçırmayı önler.
• İdrar yaparken: Hasta idrarının geldiğini hissedince testis torbasındaki (skrotum) kontrol pompasını parmaklarıyla birkaç kez sıkar. Bu işlemle manşetin içindeki sıvı geçici olarak alt karındaki rezervuara geçer. Sıvının manşetten boşalmasıyla manşet gevşer, idrar kanalı açılır ve hasta rahatça idrarını yapabilir.
• İdrar yaptıktan sonra: Yaklaşık 2–3 dakika içinde, rezervuardaki sıvı herhangi bir işlem yapmaya gerek kalmadan kendiliğinden tekrar manşete geri döner. Manşet yeniden sıvıyla dolar ve hafifçe şişerek idrar kanalını tekrar kapatır. Böylece hasta yeniden idrarını tutabilir ve idrar kaçırma önlenmiş olur.

Bu işlem tamamen otomatik gerçekleşir. İdrar yaptıktan sonra hastanın pompayı tekrar sıkmasına veya başka bir işlem yapmasına gerek yoktur.

• Kimler İçin Uygundur?

Yapay idrar sfinkteri, özellikle iyi huylu prostat büyümesi veya prostat kanseri nedeniyle yapılan prostat ameliyatlarından sonra ortaya çıkan ve diğer tedavilere rağmen düzelmeyen orta ve şiddetli idrar kaçırması olan hastalarda en etkili ameliyat yöntemidir.

Ancak cihazın güvenli ve başarılı şekilde kullanılabilmesi için hastanın pompayı eliyle rahatça kullanabilecek yeterli el becerisine sahip olması ve cihazın çalışma prensibini anlayabilecek bilişsel kapasitesinin bulunması gerekir. Bu nedenle ameliyat öncesinde her hasta bu açıdan ayrıntılı olarak değerlendirilir.

S2- Yapay İdrar Sfinkteri protezi yerleştirilmesi hangi hastalar için uygundur?

Aşağıdaki özelliklere sahip hastalar Yapay İdrar Sfinkteri protezi yerleştirilmesine uygun aday olabilir;

• Orta ve şiddetli derecede idrar kaçırması olan hastalar:

Özellikle radikal prostatektomi, TURP, HoLEP, açık veya robotik basit prostatektomi gibi prostat ameliyatlarından sonra gelişen, günde birden fazla ped kullanılmasını gerektiren orta veya şiddetli idrar kaçırması olan hastalarda en etkili tedavi seçeneğidir.

• Alt karın bölgesine Radyoterapi almış hastalar:

Prostat kanseri nedeniyle alt karın bölgesine radyoterapi uygulanmış hastalarda dokuların iyileşme kapasitesi azalabilir. Bu nedenle bu hastalarda askı (sling) ameliyatlarının başarı oranı daha düşük olduğundan, çoğu zaman ilk tercih Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirilmesi olur.

• Diğer tedavilerden fayda görmeyen hastalar:

Pelvik taban (Kegel) egzersizlerine rağmen idrar kaçırması devam eden veya daha önce yapılan erkek askı (male sling) ameliyatı başarısız olan hastalar Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirilmesi için uygun adaylardır.

• Nörojenik idrar kaçırması olan bazı hastalar

Omurilik yaralanması, spina bifida veya bazı nörolojik hastalıklar nedeniyle gelişen stres tipi idrar kaçırmasında da uygun seçilmiş hastalarda başarılı sonuçlar elde edilebilir.

Yapay İdrar Sfinkteri protezi ameliyatından önce hastanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi, gerekli testlerin yapılması ve aşağıdaki koşulların sağlanmış olması gerekir;

Yapay İdrar Sfinkter protezi mekanik bir cihazdır ve hasta tarafından kullanılır. Bu nedenle aşağıdaki özellikler büyük önem taşır.

• Yeterli el becerisi. Hastanın testis torbasındaki pompayı hissedebilmesi, kavrayabilmesi ve idrar yaparken pompayı rahatlıkla sıkabilecek el fonksiyonlarına sahip olması gerekir.

• Yeterli zihinsel kapasite. Hastanın cihazın nasıl çalıştığını anlayabilmesi, ne zaman pompayı kullanacağını öğrenebilmesi ve bu sistemi düzenli olarak kullanabilecek bilişsel yeterliliğe sahip olması gerekir.

• Genel sağlık durumunun uygun olması. İleri yaş tek başına ameliyata engel değildir. Ancak genel sağlık durumu, yaşam beklentisi ve hastanın günlük yaşamını bağımsız sürdürebilmesi değerlendirilmelidir.

Ameliyat öncesinde yapılması gereken değerlendirmeler ve testler

• Sistoskopi: Üretra veya mesane boynu darlığı olmamalıdır. Ameliyat öncesinde sistoskopi yapılarak üretra ve mesane boynu değerlendirilmelidir. Üretra darlığı veya mesane boynu darlığı saptanırsa, Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirilmeden önce bu darlıklar mutlaka tedavi edilmeli ve darlığın tekrarlamadığından emin olunmalıdır.

• Ürodinami: Mesane fonksiyonları değerlendirilmelidir. Ürodinami yapılarak mesanenin kapasitesi, depolama fonksiyonu ve kasılma gücü değerlendirilir. Özellikle düşük mesane kapasitesi, mesanenin elastikiyetini kaybetmesi ve mesane dolarken yeterince gevşeyememesi (düşük kompliyans) veya mesane kasının yeterince kasılamadığı durumlarda Yapay İdrar Sfinkter protez yerleştirilmesi ameliyatının başarısı azalabilir.

• İdrar tahlili ve idrar kültürü: İdrar yolu enfeksiyonu bulunmamalıdır. Ameliyat öncesinde idrar tahlili, gerektiğinde idrar kültürü yapılmalıdır. Aktif idrar yolu enfeksiyonu saptanırsa, enfeksiyon tamamen tedavi edilmeden Yapay İdrar Sfinkteri yerleştirilmez.

Ameliyat İçin En Uygun Zaman Nedir?

Prostat ameliyatından sonra gelişen idrar kaçırma, bazı hastalarda ilk aylardan itibaren zamanla kendiliğinden azalır ve düzelebilir. Bu nedenle, yapay idrar sfinkteri ameliyatı planlanmadan önce genellikle en az 6-12 ay beklenmesi önerilir. Bu süre içinde pelvik taban (Kegel) egzersizleri ve gerekli diğer tedaviler uygulanır.

Bununla birlikte, prostat ameliyatından sonra şiddetli idrar kaçırması olan, günlük ped kullanımında belirgin azalma görülmeyen ve ilk 6 ay boyunca hiçbir iyileşme belirtisi göstermeyen hastalarda daha erken ameliyat yapılabilir. Uygun hastalarda, yapay idrar sfinkter protez yerleştirme ameliyatı 6. aydan itibaren planlanabilir.

S3- Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirme ameliyatı nasıl yapılır?

Yapay İdrar Sfinkteri protezi ameliyatı, genellikle genel veya spinal (belden uyuşturma) anestezi altında yapılan ve ortalama 1-2 saat süren cerrahi bir işlemdir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

Ameliyat öncesinde enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla cilt antiseptik solüsyonlarla temizlenir ve damar yoluyla koruyucu antibiyotik uygulanır. Daha sonra ameliyat boyunca idrarın boşaltılmasını sağlamak için idrar kanalına geçici bir sonda yerleştirilir.

2. Manşetin yerleştirilmesi

Ameliyatın temel aşaması, penis içindeki idrar kanalını (üretrayı) kontrol eden manşetin (cuff) yerleştirilmesidir. Bunun için testis torbası ile anüs arasındaki bölgeden (perineal bölge) küçük bir kesi yapılır. İdrar kanalı (üretra) dikkatlice hazırlanır, çevresi ölçülür ve uygun boyuttaki manşet üretranın etrafına yerleştirilir. Bu yöntem günümüzde standart cerrahi teknik olarak kabul edilmektedir.

Daha önce radyoterapi görmüş, birden fazla ameliyat geçirmiş veya üretra dokusu zayıflamış hastalarda ise manşetin daha güvenli yerleştirilmesini sağlayan transkorporal teknik uygulanabilir.

3. Diğer Parçaların Yerleştirilmesi

Sistemin diğer iki parçası da aynı ameliyat sırasında yerleştirilir.

• Kontrol pompası, testis torbasının (skrotum) içine yerleştirilir.
• Balon (rezervuar) ise alt karın veya kasık bölgesine yerleştirilir. Bu balonun içinde, sistemin çalışması için gereken sıvı (serum fizyolojik) vardır.

Cihazın tüm parçaları ince bağlantı tüpleriyle birbirine bağlandıktan sonra sistem test edilir. Cerrah, yapay idrar sfinkterinin doğru çalıştığından, gerekirse intraoperatif (ameliyat esnasında) sistoskopi yaparak, manşetin idrar kanalını yeterli şekilde kapattığından ve sistemde herhangi bir kaçak bulunmadığından emin olur.

4. Ameliyat Sonrası

Ameliyatın sonunda cihaz çalışır durumda bırakılmaz. Manşet yaklaşık 6 hafta boyunca devre dışı bırakılır. Bu süre içinde idrar kanalının ameliyata bağlı olarak iyileşmesi sağlanır ve manşetin üretraya baskı yapması önlenir.

Ameliyat sırasında takılan idrar sondası genellikle 1-3 gün içinde çıkarılır.

Yaklaşık 6 hafta sonra yapılan kontrolde doktor cihazı aktif hale getirir ve hastaya pompanın nasıl kullanılacağını ayrıntılı olarak öğretir. Bu tarihten sonra yapay idrar sfinkteri normal şekilde kullanılmaya başlanır.

S4- Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirildikten sonra protezin ömrü ne kadardır?

Yapay İdrar Sfinkter protezi, mekanik bir cihaz olduğu için ömür boyu sorunsuz çalışması beklenmez. Zamanla mekanik parçaların yıpranması veya idrar kanalında meydana gelen değişiklikler nedeniyle cihazın onarılması veya değiştirilmesi gerekebilir. Cihazın dayanıklılığı şu şekildedir:

• Ortalama kullanım ömrü: Yaklaşık 8-10 yıl arasındadır.
• Ameliyattan 5 yıl sonunda: Cihazların yaklaşık %75'i herhangi bir ek ameliyat gerektirmeden çalışmaya devam etmektedir.
• Ameliyattan 10 yıl sonunda: Bu oran yaklaşık %50-65'e düşmektedir.
• Ameliyattan 15 yıl sonunda: Hastaların yaklaşık %40'ı ilk takılan cihazı sorunsuz olarak kullanmaya devam etmektedir.

Bu süreler ortalama değerlerdir. Bazı hastalarda cihaz çok daha uzun yıllar sorunsuz çalışabilirken, bazı hastalarda ise daha erken dönemde revizyon veya cihaz değişimi gerekebilir.

• Cihazın Ömrünü Kısaltan Durumlar:

Yapay İdrar Sfinkter protezinin yeniden ameliyat gerektirmesinin en sık nedenleri şunlardır:

• Mekanik arıza: Pompa, manşet veya bağlantı sisteminde zamanla oluşan bozulmalar.
• Üretra atrofisi: Manşetin uzun süre oluşturduğu basınca bağlı olarak idrar kanalının (üretranın) incelmesi ve cihazın yeterince kapatamaması.
• Üretra erozyonu: Manşetin idrar kanalında (üretrada) aşınmaya neden olması.
• Cihaz enfeksiyonu: Protezin çevresinde gelişen enfeksiyon nedeniyle cihazın çıkarılmasının gerekmesi.
• Cihazın Ömrünü Etkileyen Faktörler:

Aşağıdaki durumlarda cihazın ömrü daha kısa olabilir ve yeniden ameliyat gereksinimi artabilir:

• Hastalara daha önce alt karın bölgesine radyoterapi uygulanmış olması
• Hastalarda üretra darlığı veya daha önce geçirilmiş üretra ameliyatı olması
• Daha önce Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirilmiş ve düzeltme ameliyatı geçirilmiş olması
• Diyabet ve yara iyileşmesini bozan diğer hastalıkların bulunması

Özetle, Yapay İdrar Sfinkter protezi, günümüzde orta ve şiddetli erkek idrar kaçırmasının tedavisinde en başarılı ve en uzun süre etkili cerrahi yöntemdir. Ancak mekanik bir cihaz olduğu için ömür boyu sorunsuz çalışması beklenmez. Hastaların ilerleyen yıllarda cihazın onarılması veya değiştirilmesi amacıyla yeniden ameliyat gerekebileceğini bilmeleri ve düzenli doktor kontrollerini aksatmamaları önemlidir.

S5- Daha önce Yapay İdrar Sfinkter protezi konulmuş ancak daha sonra bazı nedenlerden dolayı protezi çıkarılmış hastalara yeniden, ikinci defa Yapay İdrar Sfinkter protezi konulabilir mi?

Evet. Daha önce takılan Yapay İdrar Sfinkter protezi çeşitli nedenlerle çıkarılmış veya zamanla protez işlevini kaybetmiş olsa bile, uygun hastalarda yeniden Yapay İdrar Sfinkter protezi konulması mümkündür. Yeni cihazın ne zaman ve nasıl takılacağı, önceki cihazın neden çıkarıldığına veya neden çalışmadığına göre değişir.

1. Cihaz enfeksiyon veya üretra erozyonu nedeniyle çıkarılmışsa; Cihaz enfeksiyon veya idrar kanalında aşınma (üretra erozyonu) nedeniyle çıkarılmışsa, yeni bir Yapay İdrar Sfinktercihazı konulmadan önce dokuların tamamen iyileşmesi beklenmelidir. Genellikle 3-6 ay sonra yeniden değerlendirme yapılır. Bu süre içinde enfeksiyonun tamamen düzelmesi ve idrar kanalının iyileşmesi sağlanır. Bazı hastalarda üretra darlığı gelişmişse, yeni cihaz takılmadan önce bu darlığın tedavi edilmesi gerekebilir.

2. Cihaz mekanik arıza veya etkinliğini kaybettiği için değiştirilecekse; Cihaz enfeksiyon veya erozyon olmaksızın yalnızca mekanik arıza geliştiği ya da yıllar içinde etkinliğini kaybettiği için değiştirilecekse, çoğu hastada eski cihaz çıkarılarak aynı ameliyat sırasında yeni bir Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirilebilir.

Bazı durumlarda yalnızca arızalanan parçanın değiştirilmesi yeterli olabilir. İdrar kanalında incelme gelişmiş hastalarda ise cerrah, yeni manşetin yerini veya boyutunu değiştirerek daha iyi sonuç elde etmeyi hedefleyebilir.

3. Revizyon (düzeltme) ameliyatlarında kullanılan özel cerrahi teknikler; Daha önce radyoterapi uygulanmış, üretra dokusu zayıflamış veya birden fazla ameliyat geçirmiş hastalarda, cerrah gerekli gördüğünde idrar kanalını (üretrayı) daha iyi korumaya yönelik özel cerrahi teknikler uygulayabilir. Bu tekniklerin amacı, yeni yerleştirilen cihazın daha güvenli ve uzun süre sorunsuz çalışmasını sağlamaktır.

4. Yapay İdrar Sfinkter protezi yerleştirme ameliyatının başarı oranları nasıldır?; Uygun hastalarda tekrar konulan Yapay İdrar Sfinkter protezinin de ilk ameliyata benzer şekilde başarılı sonuçlar sağlayabilmektedir. Hastaların büyük çoğunluğunun idrar kaçırması belirgin olarak azalmakta ve birçok hasta günde 0-1 ped kullanacak düzeyde idrar kontrolü sağlayabilmektedir. Bununla birlikte, revizyon (düzeltme) ameliyatlarında daha önce ameliyat geçirilmiş olması nedeniyle dokuların kalitesi bozulabileceğinden, enfeksiyon, üretra erozyonu ve yeniden ameliyat gereksinimi ilk ameliyata göre daha yüksektir.

Özetle, daha önce Yapay İdrar Sfinkteri çıkarılmış veya işlevini kaybetmiş olsa bile, uygun hastalarda yeniden Yapay İdrar Sfinktercihazı konulması mümkündür ve başarılı sonuçlar elde edilebilir. Ancak revizyon ameliyatları ilk ameliyata göre teknik olarak daha zor olup yan etki riski daha yüksektir. Bu nedenle ameliyatın, Yapay İdrar Sfinkteri konusunda deneyimli bir ürolog tarafından planlanması ve uygulanması önerilir.

(Not:Prostat ameliyatı sonrası idrar kaçırması hakkında daha ayrıntılı bilgi için "İlgi Alanlarımızdaki Hastalıklar" bölümünde yer alan "Prostat Ameliyatı Sonrası İdrar Kaçırma" başlıklı yazımızı inceleyebilirsiniz).