Ultrasonografi (USG), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Magmentik Rezonans Görüntüleme (MR), PET-CT, Sintigrafi

S1- 67 yaşındayım ve yaklaşık 1 aydır ağrısız bir şekilde idrarımdan kan geliyor ama kliniğe gitmeye çekiniyorum? Ne yapmam gerekiyor? İlk yaptıracağım görüntüleme ne olabilir?

Ağrısız bir şekilde idrarınızdan kan gelmesi mesane kanserinin en sık görülen önemli belirtilerinden biridir ve üroloji uzmanına başvuru gerektirmektedir. Yaptıracağınız görüntüleme öncesinde;

• Şikayetleriniz detaylı sorgulanır ve parmakla prostat muayenesi yapılır.
• Kan ve idrar testleri istenir. Özellikle böbrek testleri, PSA değerinize bakılır.
• Ultrasonografi: Hematüri şikâyeti ile başvuran hastaların değerlendirilmesine Ultrason görüntüleme ile başlanır. Böbrek kitleleri, taşları, mesane içindeki kitleleri ve diğer patolojileri göstermede yardımcı olur. İlave değerlendirme gerekirse, bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MR) yöntemleri kullanılabilir.
• BT Ürografi: Özellikle gözle görülebilen hematürisi olan, mesane kanseri, böbrek veya üst idrar yolları tümörü açısından şüphe taşıyan hastalarda tercih edilir.
• Sistoskopi: İdrarda kanama (hematüri) olan hastalarda, özellikle mesane kanseri şüphesi varsa en önemli tanı yöntemidir. İnce kameralı bir cihazla mesanenin içi doğrudan görüntülenir. Ultrasonografi veya BT'de görülemeyen küçük mesane tümörleri sistoskopi ile tespit edilebilir.

S2- 58 yaşındayım ve son 6 aydır geceleri 3-4 kez idrara kalkma, ıkınarak idrar yapma, idrarın akışında incelme, kesik kesik idrar yapma şikayetlerim başladı. Bu zamana kadar hiç doktora gitmedim. Başlangıç testlerim nedir?

Şikâyetleriniz öncelikle iyi huylu prostat büyümesini düşündürmekle birlikte bu şikâyetler prostat kanseri, prostat iltihabı, idrar kanalındaki darlıklar veya mesane hastalıklarında da olabilir. Şikâyetlerinizin gerçek nedenini belirlemek için bazı tetkiklerin yapılması gerekir.

Başlangıç testleri genelde şunlardır;

1. Anemnez ve fizik muayene: Şikâyetleriniz ayrıntılı olarak sorgulandıktan sonra parmakla rektal muayene ile prostatın muayenesi yapılır.
2. İşeme günlüğü: Doktora vermek üzere en az 3 gün boyunca alınan ve tüketilen sıvının miktarı ve türü, işeme zamanları ile yapılan idrar miktarı hasta tarafından kaydedilir.
3. İdrar tahlili ve idrar kültürü
4. PSA (Prostat Spesifik Antijen): Prostat kanseri açısından değerlendirme yapılmasına yardımcı olur.
5. İşeme sonrası kalan artık idrar ölçümü: İşeme sonrasında mesanede kalan idrar miktarı ultrasonografi veya gerektiğinde kateter yardımıyla ölçülür. Yüksek miktarda idrarın mesanede geri kalması önemli bir bulgudur.
6. Üroflowmetri (İdrar Akım Testi): İdrar akım hızı ölçülerek idrar yolundaki tıkanıklığın derecesi objektif olarak değerlendirilir.
7. Ultrasonografi (USG): Böbrekler, üreterler, mesane ve prostat değerlendirilir. Mesane tümörü, taş, divertikül (mesane keseceği), prostat büyüklüğü ve işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarı incelenir. Ayrıca böbrek taşları, böbrek kistleri, kitleleri ve bazı üreter taşları araştırılır.

S3- Yaklaşık 1 yıldır sağ yumurtalığımda büyüme başladı ve artık külota zor sığıyor ve günlük yaşantımı zorlaştırıyor? Başlangıç testleri nedir?

Şikayetleriniz öncelikle hidrosel (testis etrafında sıvı birikmesi), kasık fıtığı, spermatosel gibi hastalıkları düşündürmekle birlikte iyi veya kötü huylu testis kitleleri gibi farklı nedenlere de bağlı olabilir.

Başlangıç değerlendirmesinde genellikle şu incelemeler yapılır:

1. Anemnez ve Fizik Muayene: Şikayetlerinizin ayrıntılı değerlendirilmesini takiben testisler ve kasık bölgesi muayene edilir. Gerekirse şişliğin sıvı içerip içermediğini anlamak için ışıkla değerlendirme (transillüminasyon) yapılabilir.
2. Skrotal Ultrasonografi (USG): Skrotum şişliklerinin ayırıcı tanısında en duyarlı başlangıç görüntüleme yöntemidir. Testislerin boyutu ve yapısı değerlendirilir, fıtık, hidrosel, spermatosel ve testis içinde kitle varlığı araştırılır.
3. Kan Testleri: Testis tümör şüphesi varsa özel kan testleri istenir (AFP, β-hCG, LDH)
4. Skrotal MR: Ultrasonografi bulgularının yetersiz olduğu hastalarda istenebilir.

S4- Dün başlayan şiddetli sağ böbrek ağrısı ve kasık ağrısı var. Gittiğim klinikte idrar tahlili ve ultrason yapıldı. İdrar tahlilinde kanama olduğu söylendi. Ultrason normal denildi ve sonuçta kum döktüğüm söylenerek ilaç tedavisi verilerek ayrıldım. Ama sancılarım halen devam ediyor ne yapmalıyım?

Ultrason normal olmasına rağmen böbrek taşı düşürüyor olabilir miyim?

Evet. Ultrason her böbrek veya üreter taşını gösteremeyebilir.

Özellikle küçük üreter taşları gözden kaçabilir. Bu nedenle ultrasonun normal olması, taş olmadığı anlamına gelmez.

Şikayetleriniz devam ediyorsa, ilaçsız Bilgisayarlı Tomografi (kontrastsız BT) yaptırmanız gereklidir.

S5- Üç gün önce kapalı mesane tümörü ameliyatı geçirdim. Ameliyat sonrasında, mesane tümörünün ilerlemiş olabileceği ve bir ay sonra ameliyatın tekrar edilmesi gerektiği söylendi. Hastalığımın hangi evrede olduğu hangi yöntemle daha iyi anlaşılır?

Mesane kanserinin tanısı, lokal evrelemesi, uzak yayılımının değerlendirilmesi ve tedavi yanıtının izlenmesinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) birbirini tamamlayan yöntemlerdir.

1. Lokal evreleme (Tümörün mesane duvarındaki yayılımı). Mesane kanserinde MR ve BT birbirini tamamlayan görüntüleme yöntemleridir. MR, tümörün mesane kas tabakasına ulaşıp ulaşmadığını göstermede BT'den daha başarılıdır. BT ise kanserin mesane dışına, komşu organlara veya diğer organlara yayılıp yayılmadığını değerlendirmede daha faydalıdır.

Mümkünse MR veya BT, TUR-MT (kapalı mesane tümörü ameliyatı) öncesinde çekilmelidir. Ameliyattan hemen sonra yapılan görüntülemelerde oluşan ödem ve iyileşme değişiklikleri tümör varmış gibi görünebilir ve hastalığın evresi yanlış değerlendirilebilir. Bu nedenle acil bir durum yoksa görüntüleme, ameliyat sonrası iyileşme tamamlandıktan sonra yapılmalıdır.

1. Lenf nodlarının değerlendirilmesi. BT ve MR, kanserin lenf bezlerine (lenf nodlarına) yayılıp yayılmadığını değerlendirmek için kullanılır. Ancak her iki yöntem de çok küçük (mikroskobik) yayılımları her zaman gösteremeyebilir.
2. Böbrek, üreter ve uzak organ yayılımının değerlendirilmesi. BT Ürografi, böbrekler ve üreterlerin değerlendirilmesinde en sık tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MR Ürografi ise iyotlu ilaç kullanamayan, ileri böbrek yetmezliği olan veya radyasyondan kaçınılması gereken hastalarda iyi bir alternatiftir. Kanserin akciğer, karaciğer ve diğer organlara yayılıp yayılmadığını değerlendirmede ise kontrastlı toraks ve batın BT kullanılır.

Özet: MR, tümörün mesane duvarına ne kadar ilerlediğini göstermede daha başarılıdır. BT ise lenf bezleri, böbrekler, üreterler ve kanserin diğer organlara yayılımını değerlendirmede temel görüntüleme yöntemidir. Bu nedenle MR ve BT, birbirinin yerine değil, birbirini tamamlayacak şekilde kullanılır.

S6- Kas tabakasına ilerlemiş invaziv mesane tümörü olan hastalarda çekilen Magnetik Rezonans görüntülemede raporunda yazılan VI-RADS skoru neyi gösterir?

VI-RADS skoru (Mesane MR Skoru), mesane MR görüntülemede kullanılan ve tümörün mesane kas tabakasına ulaşıp ulaşmadığını değerlendiren bir puanlama sistemidir. Tedavi planlamasına yardımcı olur ancak tek başına tanı veya tedavi kararını belirlemez. Tedavi kararı; sistoskopi, TUR-MT (kapalı mesane tümörü ameliyatı) patolojisi ve hastanın genel durumu ile birlikte değerlendirilerek verilir.

Eğer raporda;

• VI-RADS 1–2 varsa: Tümörün kas tabakasına ilerleme olasılığı düşüktür.
• VI-RADS 3 varsa: Sonuç belirsizdir, ek değerlendirme gerekir.
• VI-RADS 4–5 varsa: Tümörün kas tabakasına ilerleme olasılığı yüksektir.

En doğru değerlendirme için mesane MR görüntülemenin mümkünse TUR-MT ameliyatından önce çekilmesi önerilir. Ameliyat sonrası oluşan ödem ve iyileşme değişiklikleri, tümör varmış gibi görünebilir ve görüntülerin yanlış yorumlanmasına neden olabilir.

S7- Mesane tümörü olan her hastada ameliyat öncesi MR ve BT gerekli midir? Ne zaman çekilir?

Hayır. BT ve MR her hastada rutin olarak istenmez. Görüntüleme ihtiyacı; tümörün yeri, risk grubu ve kas tabakasına ilerleme şüphesine göre belirlenir.

BT Ürografi: Böbrekler ve üreterleri değerlendirmek, ayrıca üst idrar yollarında tümör olup olmadığını araştırmak için istenir. Özellikle yüksek riskli hastalarda, çok sayıda tümörü olanlarda veya üst idrar yollarında tümör şüphesi varsa tercih edilir. Takipte ise yüksek riskli hastalarda belirli aralıklarla istenebilir.

Multiparametrik MR (mpMR): Tümörün mesane kas tabakasına ulaşıp ulaşmadığını değerlendirmek için kullanılır. Kas invazyonu şüphesi varsa veya tedavi planlaması için ek bilgi gerektiğinde çekilir.

Mümkünse BT ve MR, TUR-MT (kapalı mesane tümörü ameliyatı) öncesinde yapılmalıdır. Ameliyattan hemen sonra çekilen görüntülemelerde oluşan ödem ve iyileşme değişiklikleri tümör varmış gibi görünebilir ve yanlış değerlendirmeye yol açabilir. Bu nedenle acil bir durum yoksa görüntüleme, iyileşme süreci tamamlandıktan sonra yapılması tercih edilir.

S8- İdrarda kanama nedeniyle gittiğim klinikte mesane tümörü olduğum saptandı ve mpMR çekilmesi önerildi. MR sonucunda, VI-RADS 3 skor, perivezikal alanda şüpheli infltrasyon bulguları (evre T3?) ve sağ pelviste 10 mm çapında 1-2 adet lenf bezi büyümesi görüldü. PET/CT çektirmeli miyim?

Her zaman gerekmez. Ancak MR görüntülemede mesane dışına yayılım veya lenf bezlerine yayılım şüphesi varsa, FDG-PET/CT ek bilgi sağlayabilir ve tedavi planını değiştirebilir.

PET/CT, mesane duvarındaki tümörün derinliğini değerlendirmede uygun bir yöntem değildir. Bu amaçla en değerli inceleme multiparametrik mesane MR görüntülemedir. MR sonucunuzda ki VI-RADS 3 skor, kas tabakasına ilerlemiş mesane kanseri şüphesini gösterdiği için ilk olarak kontrastlı toraks, batın ve pelvis BT ile evreleme yapılır.

Sizin durumunuzda, VI-RADS 3 skoru ile birlikte mesane dışına yayılım veya lenf bezlerine yayılım şüphesi varsa, ek değerlendirme amacıyla FDG-PET/CT önerebilir.

Ancak PET/CT her mesane kanseri hastasında rutin olarak yapılmaz. Bu incelemenin gerekli olup olmadığına; BT ve MR sonuçları, planlanan tedavi ve hastanın durumu birlikte değerlendirilerek karar verilir.

S9- Böbreğimde 4 cm kitle saptandı ve parsiyel nefrektomi önerildi. Başka tetkik yaptırmalı mıyım?

Çoğu hastada kontrastlı BT, böbrek kitlesini değerlendirmek ve ameliyatı planlamak için yeterlidir. Ancak bazı durumlarda doktorunuz ek olarak BT ürografi veya MR ürografi isteyebilir.

• BT Ürografi: Kontrastlı BT sırasında idrar yollarının kontrast madde ile dolduğu geç faz görüntülerini de içeren özel bir incelemedir. Dolayısıyla böbreğin idrar toplama sistemi ve idrar kanallarını daha ayrıntılı değerlendirmek, özellikle parsiyel nefrektomi öncesinde cerrahi planlamaya yardımcı olmak için istenebilir.
• MR Ürografi: İyotlu kontrast madde kullanamayan hastalarda veya radyasyondan kaçınılması gereken durumlarda tercih edilebilir.

Özetle: BT ürografi ve MR ürografi her böbrek tümörü hastasında rutin olarak gerekli değildir. Bu tetkiklerin gerekip gerekmediğine, tümörün özellikleri ve planlanan ameliyata göre üroloji uzmanı karar ver

S10- Parsiyel nefrektomi öncesinde BT anjiyografi veya MR anjiyografi gerekir mi?

Hayır. BT anjiyografi ve MR anjiyografi her hastada rutin olarak istenmez.

Parsiyel nefrektomi planlanan hastalarda böbreğin damar yapısı çoğu zaman kontrastlı böbrek BT veya MR ile yeterince değerlendirilir. Ancak tümörün damarlara çok yakın olduğu, ek damar bulunduğundan şüphelenildiği veya ameliyat için daha ayrıntılı damar haritasına ihtiyaç duyulduğu durumlarda BT anjiyografi veya MR anjiyografi istenebilir.

BT anjiyografi, ayrıca böbrek taşı ameliyatı (PCNL) sonrasında gelişen ciddi kanamanın nedenini araştırmak için de kullanılabilir. Kanamaya neden olan damar saptanırsa, aynı damarın girişimsel radyoloji tarafından anjiyoembolizasyon yöntemiyle kapatılması mümkün olabilir.

Özetle: BT anjiyografi ve MR anjiyografi rutin tetkikler değildir. Gerekliliğine, hastanın durumu ve planlanan tedaviye göre üroloji uzmanı karar verir.

S11- Yüksek PSA nedeniyle prostat MR görüntüleme yaptırdım ve arkasından MR füzyon prostat biyopsisi yapıldı. Prostat kanseri teşhisi konuldu ve robotik ameliyat önerildi. PİRADS skoru nedir? PET çektirmeli miyim?

Pİ-RADS, prostat MR’da görülen şüpheli alanların klinik olarak önemli prostat kanseri olasılığını gösteren 1–5 arasında puanlanan bir sistemdir.

Eğer raporunuzda;

• Pİ-RADS 1–2 varsa: Kanser olasılığı düşüktür.
• Pİ-RADS 3 varsa: Sonuç belirsizdir.
• Pİ-RADS 4–5 varsa: Klinik olarak önemli prostat kanseri olasılığı yüksektir.

Ancak Pİ-RADS skoru tek başına kanser tanısı koydurmaz. Kesin tanı prostat biyopsi ile konur.

PSMA PET/CT gerekli mi?

PSMA PET/CT kararı Pİ-RADS skoruna göre değil, biyopsi sonucunda prostat kanseri konmuş hastalarda tümörün özellikleri, PSA düzeyi ve hastalığın risk grubuna göre verilir.

Düşük riskli hastalarda genellikle gerekli değildir. Orta riskin bir kısmında ve özellikle yüksek riskli veya prostat dışına yayılım şüphesi olan hastalarda ise hastalığın yayılımını değerlendirmek ve tedaviyi planlamak için önerilebilir.

Bazı hastalarda parmakla prostat muayenesi, PSA değeri, prostat MR ve prostat biyopsi sonuçları birbiriyle tam uyumlu olmayabilir. Böyle durumlarda, kanserin prostat dışına yayılıp yayılmadığını daha doğru değerlendirmek için PSMA PET/CT istenebilir.

Özetle, Pİ-RADS, prostat biyopsi gerekliliğini değerlendirmeye, PSMA PET/CT ise prostat kanser tanısı kesinleştikten sonra hastalığın yayılımını göstermeye yardımcı olur.

S12- Testislerimi muayene ederken sol testisimin alt-orta kısmında bir sertlik hissettim ve gittiğim klinikte kan tetkikleri ve skrotal USG yapıldı. Sonuçların testis kanserini çok göstermese de bu gibi durumlarda sol testisimin alınması gerektiği söylendi. Başka bir test yaptırabilir miyim?

Evet, seçilmiş hastalarda ek değerlendirmeler yapılabilir. İlk olarak skrotal ultrasonografi ve kan testleri (AFP, β-hCG ve LDH) değerlendirilir. Sonuçlar net değilse veya iyi huylu bir kitle olasılığı varsa aşağıdaki seçenekler önerebilir:

• Skrotal MR: Ultrasonun yetersiz kaldığı bazı hastalarda kitlenin yapısı hakkında ek bilgi sağlayabilir. Özellikle dinamik kontrastlı MR, kitlenin kontrast tutulum özelliklerini değerlendirerek iyi huylu ve kötü huylu lezyonların ayırıcı tanısına katkı sağlayabilir. Ancak tek başına kesin tanı koydurmaz.
• Testis koruyucu cerrahi ve frozen inceleme: Uygun hastalarda önce sadece kitle çıkarılarak ameliyat sırasında hızlı patolojik inceleme (frozen) yapılabilir. Kitle iyi huylu ise testis korunur, kötü huylu ise aynı seansta testisin alınması gerekebilir.
• İkinci görüş: Özellikle testis koruyucu cerrahinin uygun olup olmadığını değerlendirmek için deneyimli bir üro-onkoloji merkezinden ikinci görüş alınabilir.

Özetle, eğer muayene, kan (tümör belirteçleri) ve ultrason bulguları kitleyi tam olarak iyi huylu veya kötü huylu olarak tanımlayamıyorsa, uygun hastalarda skrotal MR istenmesi önerilir. Seçilmiş bu grup hastalarda testis koruyucu cerrahi ve frozen inceleme, gereksiz testis kaybını önlemeye yardımcı olabilir.

(Not: Testis koruyucu cerrahi ve frozen section analizi hakkında ayrıntılı bilgiye "Testis Tümörleri" bölümünden ulaşabilirsiniz).

S13- Testis kanseri şüphesinde PET/CT yapılır mı?

Hayır. Testis kanseri şüphesi olan veya yeni tanı alan hastalarda PET/CT rutin olarak yapılmaz.

Tanı ve ilk evrelemede temel değerlendirmeler şunlardır:

• Skrotal ultrasonografi (USG)
• Kan testleri (AFP, β-hCG ve LDH)
• Kontrastlı toraks, batın ve pelvis BT (gerektiğinde MR)

PET/CT ne zaman gerekir? Özellikle seminom hastalarında kemoterapi sonrası geride kalan 3 cm veya daha büyük kitlelerde, kitlenin içinde canlı kanser dokusu olup olmadığını değerlendirmek için istenebilir.

Özetle, PET/CT, testis kanserinin ilk tanısı için değil, seçilmiş hastalarda tedavi sonrası değerlendirme amacıyla kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.

S14- 5 yıl önce böbrek çıkışındaki idrar kanalı darlığı nedeniyle genişletme ameliyatı olmuştum. Kontrollerde ameliyat geçirdiğim böbreğin durumunu anlamak için böbrek sintigrafi sürekli isteniyor ve sonucuna göre takip ediliyorum. Böbrek sintigrafisi ne kadar güvenilir başka test yaptırmalı mıyım?

Evet. Böbrek sintigrafisi (MAG3), ameliyatın başarılı olup olmadığını ve böbreğin ne kadar iyi çalıştığını değerlendiren en güvenilir testlerden biridir. Böbreğin fonksiyonunu, idrarın böbrekten rahat boşalıp boşalmadığını (diüretik renogram fazı) ve darlığın tekrar gelişip gelişmediğini gösterir.

Takipte sintigrafiye ek olarak şu değerlendirmeler de yapılabilir:

• Böbrek ultrasonu (USG): Böbrekte genişleme (hidronefroz) olup olmadığını kontrol eder.
• Kan tahlili (kreatinin): Böbrek fonksiyonunu değerlendirir.
• İdrar tahlili: Enfeksiyon veya diğer idrar yolu sorunlarını araştırır.
• BT ürografi: Ultrasonun yeterli olmadığı veya darlığın tekrarından şüphelenilen durumlarda istenebilir.
• Tansiyon takibi: Böbrek hastalıkları uzun dönemde tansiyonu etkileyebileceği için düzenli kontrol önerilir.

Özet: Böbrek sintigrafisi, UPJ darlığı ameliyatı sonrası takipte en önemli testlerden biridir. En doğru değerlendirme için gerektiğinde ultrason, kan ve idrar tahlilleri ile birlikte kullanılır. Uzun dönemde darlık tekrar edebileceğinden, doktorunuzun önerdiği aralıklarla kontrollerinizi sürdürmeniz önemlidir.