Böbrek Taşı

Bu bölümde, böbrek taşı hastalarının en sık merak ettikleri sorulara yanıt vermek amacıyla, son yıllarda böbrek taşlarının tanı ve tedavisinde yaşanan önemli gelişmeler doğrultusunda güncel bilgiler sunulmuştur. Günümüzde böbrek taşı hastalığında birden fazla tedavi seçeneği bulunduğundan, her hastanın klinik özelliklerine göre en uygun yaklaşımın belirlenmesi önem taşımaktadır.

Endoüroloji alanında yaşanan teknolojik gelişmeler sayesinde, böbrek taşlarının tedavisinde kullanılan cihazlar ve yöntemler önemli ölçüde çeşitlenmiştir. Taşa ulaşmayı sağlayan endoskopik cihazlardaki gelişmeler ve taşın kırılmasını mümkün kılan enerji sistemlerindeki ilerlemeler, tedavi seçeneklerini genişletmiştir. Bu sayede hem üreteroskopi (idrar yolundan girilerek yapılan işlemler) hem de perkütan nefrolitotomi (sırt bölgesinden böbreğe girilerek yapılan işlemler) gibi minimal invaziv yöntemler, farklı hasta pozisyonlarında ve gerektiğinde kombine şekilde böbrek taşı tedavisinde uygulanabilir hale gelmiştir. Bu gelişmeler, hastalara daha az invaziv, daha güvenli ve kişiye özel tedavi seçenekleri sunulmasını mümkün kılmıştır.

Bu nedenle, bu bölümde hasta sorularına yanıt verilirken birden fazla tedavi seçeneğinin olabileceği vurgulanmaktadır. Tedavi yöntemi seçimi yapılırken özellikle erken dönemde taşsızlık oranının yüksek olması, uygulanan yöntemin güvenilirliği ve olası yan etkilerin düşük olması dikkate alınarak değerlendirme yapılmaktadır.

S1- Yaklaşık 3 yıldır sağ böbreğimde 2,5–3 cm büyüklüğünde taşlarım var. Sırttan böbreğe girilerek yapılan ameliyat yerine alttan girilerek lazerle taşların kırılması benim için uygun olabilir mi?

Yaklaşık 2,5–3 cm büyüklüğündeki böbrek taşları için size daha önce sırttan böbreğe girilerek yapılan PCNL (Perkütan Nefrolitotomi) ameliyatı önerilmiş olması anlaşılabilir bir durumdur. Çünkü bu büyüklükteki taşlarda PCNL, özellikle taşın tek ameliyatta temizlenmesi açısından en güçlü tedavi seçeneklerinden biridir.

Ancak PCNL daha büyük bir giriş gerektirdiği için kanama, enfeksiyon ve çevre dokularda yaralanma gibi bazı riskleri vardır. Bu nedenle bazı hastalarda daha az girişimsel bir yöntem olan RIRS (Retrograd İntrarenal Cerrahi) de alternatif olarak değerlendirilebilir.

RIRS ameliyatı nedir?

RIRS, sırttan böbreğe kesi yapmadan, idrar kanalının doğal yolundan girilerek yapılan kapalı bir böbrek taşı ameliyatıdır.

İnce ve bükülebilen bir cihaz, önce idrar kanalından mesaneye, daha sonra üreterden böbreğin içine kadar ilerletilir. Böbreğin içindeki taşlar görüldükten sonra lazer kullanılarak küçük parçalara ayrılır ve uygun parçalar çıkarılır.

Bu yöntemde sırtta kesi olmadığı için:

• İyileşme genellikle daha hızlıdır.
• Kanama riski PCNL'ye göre daha düşüktür.
• Hastanede kalış süresi genellikle daha kısadır.
• Uygun hastalarda ameliyattan kısa süre sonra günlük yaşama dönülebilir.

Ancak sizin taşlarınız 2,5–3 cm gibi büyük olduğu için, RIRS ile ilgili önemli bir nokta vardır: Taşların tamamı tek ameliyatta temizlenemeyebilir.

RIRS ile birden fazla ameliyat gerekebilir mi?

Evet. Büyük böbrek taşlarında RIRS uygulanırken taşın tamamını tek seansta temizlemek her zaman mümkün olmayabilir.

Bunun nedeni;

• Taşın büyüklüğü,
• Böbreğin içindeki yerleşimi,
• Taşın sertliği,
• Böbreğin anatomik yapısı,
• Ameliyat sırasında güvenli olarak çalışılabilecek süre, gibi faktörlerdir.

Bu nedenle 2,5–3 cm taşlarda RIRS planlanıyorsa, birden fazla seans gerekebileceği ameliyat öncesinde bilinmelidir.

Taş çok sertse lazerle parçalanması daha uzun sürebilir ve ikinci bir seans ihtimali artabilir.

Ameliyattan önce DJ stent takılması gerekebilir mi?

Bazı hastalarda RIRS ameliyatından önce, taşın bulunduğu taraftaki idrar kanalına DJ stent yerleştirilebilir.

DJ stent, idrar kanalının zaman içinde genişlemesine yardımcı olarak RIRS ameliyatı sırasında kullanılan ince cihazların böbreğe daha rahat ilerletilmesini sağlayabilir.

Her hastada önceden DJ stent takılması şart değildir. Bunun gerekip gerekmediğine hastanın idrar kanalı ve böbrek yapısı değerlendirilerek karar verilir.

PCNL ameliyatı mı , RIRS ameliyatı mı?

Her iki yöntemin de avantajları ve dezavantajları vardır.

PCNL ameliyatının en önemli avantajı, 2 cm'den büyük taşlarda özellikle tek seansta yüksek oranda taşsızlık sağlayabilmesidir. Ancak sırttan böbreğe bir giriş yapılması nedeniyle RIRS ameliyatına göre daha girişimsel bir işlemdir.

RIRS yönteminin en önemli avantajı ise sırtta kesi yapılmadan, idrar yolunun doğal açıklığından böbreğe ulaşılmasıdır. Bu nedenle iyileşme daha hızlı olabilir ve kanama gibi bazı komplikasyonların riski daha düşük olabilir. Bunun karşılığında, büyük taşlarda birden fazla seans gerekme ihtimali vardır.

ECIRS ameliyatı da bir seçenek olabilir

Bazı büyük veya karmaşık taşlarda ECIRS adı verilen kombine yöntem uygulanabilir. Bu yöntemde aynı ameliyatta hem alttan, yani RIRS ameliyatı ile, hem de sırttan, yani PCNL ameliyatı ile, böbreğe ulaşılır.

Böylece iki yöntemin avantajlarından yararlanılarak taşın daha kısa sürede ve daha yüksek oranda temizlenmesi hedeflenir. Ancak bu yöntem her hasta için gerekli veya uygun değildir.

Sizin için hangi yöntem daha doğru?

2,5–3 cm büyüklüğündeki taşlarda PCNL genellikle güçlü ve etkili bir seçenektir. Ancak daha önce PCNL ameliyatı riskleri nedeniyle ameliyat olmadıysanız, RIRS ameliyatı sizin için alternatif bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir.

Burada önemli olan, RIRS yönteminin PCNL ameliyatından mutlaka daha başarılı olduğu düşüncesine kapılmamaktır. RIRS ameliyatının avantajı daha az girişimsel olması ve iyileşmenin daha hızlı olabilmesidir; buna karşılık büyük taşlarda birden fazla ameliyat gerekebilir ve taşsızlık tek seansta PCNL ameliyatı kadar yüksek olmayabilir.

Bu nedenle karar verilirken taşın tam büyüklüğü, böbrek içindeki yerleşimi, sayısı, sertliği ve böbreğin anatomik yapısı ile birlikte sizin genel sağlık durumunuz ve hangi riskleri kabul edebileceğiniz değerlendirilmelidir.

Özetle: 2,5–3 cm böbrek taşlarında PCNL ameliyatı genellikle tek seansta taşları temizleme açısından ön plandadır. Ancak daha az girişimsel bir yöntem isteyen hastalarda RIRS ameliyatı da uygun bir alternatif olabilir. RIRS tercih edilecekse, taşların tamamen temizlenmesi için birden fazla seans gerekebileceği bilinmelidir. Bazı karmaşık taşlarda ise ECIRS değerlendirilebilir.

S2- 48 yaşındayım ve yaklaşık 1 aydır sağ böbreğimin olduğu tarafta ara sıra ağrı hissediyordum. Dün gece yine aynı yerde başlayan ve sağ kasığıma doğru yayılan şiddetli bir sancı ile uyandım ve acil servise gittim. Yapılan tetkiklerde taş düşürdüğüm söylendi. Tomografide sağ böbreğimin içinde 1-2 cm büyüklüğünde 2-3 adet taş ve sağ üreterin, yani böbrekten mesaneye idrarı taşıyan kanalın alt kısmında yaklaşık 1 cm büyüklüğünde bir taş olduğu görüldü. Bana alttan idrar kanalından girilerek önce üreterdeki taşın, ardından böbrekteki taşların lazerle kırılacağı kapalı bir ameliyat önerildi. Hemen ameliyat olmak zorunda mıyım?

C2- Hayır, her hastanın aynı gün ameliyat olması gerekmez. Ancak sizin durumunuzda tedavinin çok uzun süre ertelenmesi de uygun değildir.

Eğer ateşiniz ve titremeniz yoksa, idrar yolu enfeksiyonunuz bulunmuyorsa, böbrek fonksiyonlarınız normal ise ve ağrınız ilaçlarla kontrol altına alınabiliyorsa, genellikle aynı gün acil ameliyat yapılması şart değildir. Ancak üreterinizin alt kısmındaki taş yaklaşık 1 cm olduğu için kendiliğinden düşme ihtimali düşüktür. Bu nedenle taşın tedavisinin çok geciktirilmeden planlanması uygun olur.

Sizin durumunuzda önerilen kapalı ameliyatın amacı, tek bir işlem sırasında hem üreterdeki taşı hem de böbrekteki taşları tedavi etmektir.

1. Üreterdeki 1 cm taş neden tedavi edilmelidir?

Böbrekten mesaneye idrarı taşıyan kanala üreter adı verilir. Üreterin alt kısmındaki yaklaşık 1 cm büyüklüğündeki taş, idrarın böbrekten mesaneye geçişini engelleyerek böbrekte şişmeye (hidronefroz) ve şiddetli ağrıya neden olabilir.

Küçük taşların bir kısmı kendiliğinden düşebilir. Ancak taş büyüdükçe kendiliğinden düşme ihtimali azalır. 1 cm civarındaki bir üreter taşının kendiliğinden düşme ihtimali düşük olduğundan, çoğu hastada taşın endoskopik olarak tedavi edilmesi gerekir.

1. Böbrekteki 1-2 cm taşlar nasıl tedavi edilir?

Böbreğinizde bulunan 1-2 cm büyüklüğündeki taşlar için RIRS (fleksibl üreteroskopi) uygun bir tedavi seçeneğidir.

Bu yöntemde:

• İdrar yapılan kanaldan girilir.
• Mesaneden üretere geçilir.
• İnce ve esnek bir cihazla böbreğin içine kadar ilerlenir.
• Önce üreterdeki taş tedavi edilir.
• Daha sonra böbreğin içindeki taşlara ulaşılır.
• Taşlar lazerle küçük parçalara ayrılır ve mümkün olduğunca dışarı alınır.

Böylece uygun hastalarda hem üreterdeki taş hem de böbrek taşları aynı ameliyatta tedavi edilebilir.

1. Tüm taşlar tek ameliyatta temizlenebilir mi?

Her zaman mümkün olmayabilir.

Sizin böbreğinizde birden fazla ve 1-2 cm büyüklüğünde taş bulunduğu için taşların toplam miktarı önemlidir. Ayrıca taşların sertliği ve böbreğin hangi bölgesinde bulunduğu da tedavinin başarısını etkiler.

Bu nedenle bazı hastalarda tek seansta tüm taşlar temizlenebilirken, bazı hastalarda ikinci bir RIRS işlemi gerekebilir.

Bu durum ameliyatın başarısız olduğu anlamına gelmez. Amaç, böbreği ve idrar yolunu güvenli şekilde tedavi ederek mümkün olan en yüksek taşsızlık oranına ulaşmaktır.

1. Başka bir seçenek var mı?

Taşların toplam yükü fazla ise veya taşların bulunduğu bölgelerden RIRS ile ulaşmak zor ise PCNL veya bazı seçilmiş hastalarda ECIRS de düşünülebilir.

PCNL ameliyatında böbreğe sırttan küçük bir giriş yapılır ve taşlar buradan çıkarılır. Özellikle büyük taşlarda tek seansta daha fazla taş temizlenmesini sağlayabilir. Ancak RIRS ameliyatına göre daha girişimsel bir yöntemdir ve kanama gibi bazı komplikasyonların riski daha yüksektir.

ECIRS ameliyatı ise, RIRS ile PCNL ameliyatlarının aynı seansta birlikte uygulanmasıdır. Özellikle çok sayıda veya büyük taşların bulunduğu bazı hastalarda tercih edilebilir.

1. Hangi durumda ameliyat acil hale gelir?

Aşağıdaki durumlardan biri varsa taşın tedavisi artık sadece planlı bir ameliyat olarak değerlendirilmez ve acil müdahale gerekebilir:

• Ateş veya titreme ile birlikte idrar yolu enfeksiyonu olması
• Taş nedeniyle böbreğin tamamen veya ciddi şekilde tıkanması
• İlaçlara rağmen geçmeyen çok şiddetli ağrı
• Böbrek fonksiyonlarının bozulması ve kreatinin değerinin yükselmesi
• Tek böbreğin bulunması ve bu böbreğin taş nedeniyle tıkanması
• Her iki böbrekten idrar akışının engellenmesi veya idrarın tamamen kesilmesi

Özellikle tıkanmış bir böbrekte enfeksiyon gelişmesi önemli bir ürolojik acildir. Böyle bir durumda önce böbreğin idrarının boşaltılması için DJ stent veya nefrostomi gibi yöntemlerle böbrek rahatlatılır; taşın asıl tedavisi daha sonra yapılır.

Özetle. Sizin tarif ettiğiniz durumda, ateş, enfeksiyon, böbrek fonksiyonlarında bozulma veya kontrol edilemeyen ağrı yoksa aynı gün acil ameliyat olmak zorunda değilsiniz. Ancak yaklaşık 1 cm'lik üreter taşının kendiliğinden düşme ihtimali düşük olduğu için tedaviyi uzun süre ertelemek de doğru değildir.

Önerilen kapalı ameliyat (URS + RIRS), alttan idrar yolundan girilerek önce üreterdeki taşı, ardından böbrekteki taşları lazerle kırmayı amaçlar. Taşların sayısı ve toplam büyüklüğü nedeniyle tek seansta tamamen temizlenememe ve ikinci bir işlem gerekme ihtimali de ameliyat öncesinde bilinmelidir.

Hangi yöntemin sizin için en uygun olduğu; taşların büyüklüğü, sayısı, böbrekteki yerleşimi, taşların sertliği, idrar kanalının durumu ve böbrek fonksiyonlarınız birlikte değerlendirilerek belirlenir.

S3- Böbrek taşımın tedavisi için RIRS yöntemi (alttan idrar yolundan böbreğe girilerek lazerle taş kırılması) önerildi. Ameliyat olmaya karar verirsem nasıl bir süreç beni bekliyor?

C3- RIRS ameliyatına karar verdiğinizde süreç genellikle ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat, hastanede takip ve iyileşme dönemi olmak üzere birkaç aşamadan oluşur. Ameliyat öncesinde taşınızın büyüklüğü, sayısı, böbrekteki yeri ve sertliği değerlendirilir ve size özel bir tedavi planı hazırlanır.

1. Ameliyat öncesinde neler yapılır?

Ameliyattan önce genel sağlık durumunuz ve taşınızın özellikleri değerlendirilir.

Kan ve idrar testleri: Kan tahlilleri, idrar analizi ve genellikle idrar kültürü yapılır. İdrar yolu enfeksiyonu varsa öncelikle uygun antibiyotik tedavisiyle enfeksiyonun kontrol altına alınması gerekir. Aktif enfeksiyon varken RIRS yapılması ciddi enfeksiyon riskini artırabileceğinden, enfeksiyonun tedavi edilmesi önemlidir.

İlaçlar: Bazı hastalarda ameliyattan önce tamsulosin gibi alfa-bloker ilaçlar başlanabilir. Bu ilaçlar idrar kanalının gevşemesine yardımcı olarak RIRS sırasında böbreğe ulaşmayı kolaylaştırabilir.

DJ stent gerekip gerekmediği: Her hastaya ameliyattan önce DJ stent takılması gerekmez.

Ancak idrar kanalının dar olduğu düşünülen veya daha önce yapılan tetkiklerde böbreğe ulaşmanın zor olabileceği öngörülen hastalarda, ameliyattan 1-3 hafta önce DJ stent yerleştirilebilir. DJ stent idrar kanalının zaman içinde gevşeyip genişlemesine yardımcı olur ve daha sonra yapılacak RIRS işleminin daha kolay gerçekleştirilmesini sağlayabilir.

Bazen idrar kanalının dar olduğu ancak ameliyat sırasında anlaşılır. Bu durumda cihazın böbreğe güvenli şekilde ilerletilmesi mümkün olmayabilir. Böyle bir durumda zorlayarak devam etmek yerine sadece DJ stent yerleştirilip işlem sonlandırılabilir. Yaklaşık 2-3 hafta sonra idrar kanalı genişlediğinde RIRS yeniden yapılabilir.

Görüntüleme:Ameliyat öncesinde veya ameliyat günü taşın yerinin değişip değişmediğini değerlendirmek amacıyla ultrasonografi, taş röntgeni veya gerekli görülürse düşük doz bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.

1. RIRS ameliyatı nasıl yapılır?

RIRS genellikle genel anestezi altında yapılır. Yani ameliyat sırasında uyuyor olursunuz ve işlem sırasında ağrı hissetmezsiniz.

En önemli özelliği, vücutta dışarıdan herhangi bir kesi yapılmamasıdır.

• İdrar yaptığınız kanaldan ince bir cihazla girilir.
• Mesaneden üretere, yani böbrekten mesaneye idrarı taşıyan kanala geçilir.
• İnce ve esnek bir cihaz olan fleksibl üreteroskop ile böbreğin içine kadar ilerlenir.
• Gerekli görülürse böbreğe ulaşmayı kolaylaştırmak için özel bir kılıf kullanılabilir.
• Böbreğin içindeki taşlar görülür.
• Taşlar lazer kullanılarak küçük parçalara ayrılır.
• Büyük parçalar özel bir sepet şeklindeki cihazla dışarı alınabilir.
• Çok küçük taş parçaları ise toz haline getirilebilir (dusting) ve daha sonra idrarla kendiliğinden atılmaları beklenebilir.

Taş kırmak için en sık holmiyum lazer, bazı merkezlerde ise thulium fiber lazer (TFL) kullanılmaktadır.

1. Ameliyat ne kadar sürer?

Ameliyatın süresi herkeste aynı değildir.

Taşın:

• Büyüklüğü,
• Sayısı,
• Sertliği,
• Böbreğin hangi bölümünde bulunduğu, işlem süresini etkiler.

Çoğu hastada RIRS yaklaşık 60-90 dakika sürer. Taş sayısı veya toplam taş miktarı fazla ise ameliyat daha uzun sürebilir.

Bazı hastalarda bütün taşları tek ameliyatta temizlemek mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda ikinci bir RIRS seansı planlanabilir.

1. Ameliyattan sonra hastanede ne kadar kalırım?

RIRS, dışarıdan kesi yapılmadan gerçekleştirilen minimal invaziv bir ameliyattır.

Birçok hasta: aynı gün veya bir gece hastanede kaldıktan sonra, taburcu edilebilir.

Genellikle ertesi gün günlük yaşamınıza dönmeye başlayabilirsiniz. Ancak tamamen normal yaşama dönüş süresi yapılan işlemin kapsamına ve vücudunuzun iyileşmesine göre değişebilir.

1. Ameliyat sonunda DJ stent takılır mı?

RIRS sonrasında birçok hastaya geçici olarak DJ stent yerleştirilir.

DJ stentin amacı:

• Böbrekten mesaneye idrar akışını kolaylaştırmak,
• Ameliyat sonrasında oluşabilecek şişlik nedeniyle idrar kanalının tıkanmasını önlemek,
• Böbreğin rahat şekilde idrar boşaltmasını sağlamak ve
• Küçük taş parçalarının geçişini kolaylaştırmaktır.

Ancak her hastaya mutlaka DJ stent takılması gerekmez. Uygun hastalarda cerrah stent kullanmadan da ameliyatı tamamlayabilir.

DJ stent varken sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, ani idrar yapma hissi veya böbrek tarafında ağrı gibi şikâyetler görülebilir. Doktorunuz gerekli görürse tamsulosin gibi ilaçlar, bu şikâyetlerin azaltılmasına yardımcı olabilir.

1. DJ stent ne zaman çıkarılır?

DJ stentin ne kadar süre kalacağı taşın durumuna ve ameliyatın özelliklerine göre değişir. Genellikle 3-3 hafta içerisinde çıkarılır.

Stentin çıkarılması çoğu zaman kısa süren bir endoskopik işlemle yapılır.

DJ stentin unutulmaması ve doktorunuzun belirlediği tarihte çıkarılması çok önemlidir.

1. Ameliyattan sonra kontrol yapılır mı?

Evet. Ameliyattan sonra böbrekte taş kalıp kalmadığını kontrol etmek gerekir.

Genellikle ameliyattan yaklaşık 4-12 hafta sonra ultrasonografi, taş röntgeni veya gerekli görülürse düşük doz bilgisayarlı tomografi ile kontrol yapılabilir.

Kontrolde taş parçalarının kalıp kalmadığı değerlendirilir. Eğer önemli miktarda taş kaldıysa ikinci bir RIRS ameliyatı gerekebilir.

1. RIRS ameliyatının riskleri nelerdir?

RIRS genel olarak güvenli bir yöntemdir; ancak her cerrahi işlem gibi bazı riskleri vardır.

Enfeksiyon: En önemli risklerden biridir. Bu nedenle ameliyat öncesinde idrar kültürünün değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda antibiyotik tedavisi uygulanması önemlidir.

İdrar kanalında yaralanma: Üreterde yüzeysel hasar veya nadiren daha ciddi bir yaralanma meydana gelebilir. Gerektiğinde DJ stent kullanılarak iyileşme sağlanabilir.

Taşların tamamen temizlenememesi: Özellikle taş sayısı ve toplam taş miktarı fazla olduğunda bütün taşların tek seansta temizlenmesi mümkün olmayabilir. Bu durumda ikinci bir ameliyat gerekebilir.

Kanama: Genellikle hafif düzeydedir ve kendiliğinden düzelir. Ciddi kanama ve kan verilmesi gereksinimi nadirdir.

Özetle: RIRS ameliyatında dışarıdan kesi yapılmadan, idrar yolundan ince ve esnek bir cihazla böbreğe ulaşılır ve taşlar lazerle kırılır. Çoğu hasta kısa süre içerisinde taburcu edilir ve günlük yaşamına hızlı şekilde dönebilir. Ancak taşın büyüklüğü, sayısı, sertliği ve böbrekteki yerleşimine bağlı olarak tek seansta tamamen taşsız kalmak her zaman mümkün olmayabilir ve ikinci bir işlem gerekebilir.

Ameliyat öncesinde bu ihtimali ve özellikle taşların tek seansta temizlenme olasılığını doktorunuzla konuşmanız, tedavi sürecine daha gerçekçi bir beklentiyle girmenizi sağlar.

S4- Böbrek taşlarımın büyük ve çok sayıda olması nedeniyle böbreğime sırttan giriş yöntemi olan PCNL ameliyatı ile böbrek taşlarımın temizlenmesi önerildi. Ameliyat olmaya karar verirsem nasıl bir süreç beni bekliyor?

C4- Böbrek taşlarınız büyük veya çok sayıda olduğu için size önerilen PCNL (Perkütan Nefrolitotomi), özellikle 2 cm’den büyük ve çok sayıda böbrek taşlarının tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Bu ameliyatta sırttan böbreğe küçük bir giriş yapılır, böbreğin içindeki taşlar kırılır ve parçalar aynı seansta dışarı çıkarılır.

Ameliyat olmaya karar verdiğinizde sizi genel olarak ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat, hastanede takip ve iyileşme olmak üzere birkaç aşamalı bir süreç bekler.

1. Ameliyat öncesinde neler yapılır?

Ameliyattan önce böbreğinizin ve genel sağlık durumunuzun ameliyata uygun olup olmadığı değerlendirilir.

• Kan ve idrar testleri: Kan sayımı, böbrek fonksiyonları, pıhtılaşma testleri, idrar tahlili ve idrar kültürü yapılır.
• İdrar yolu enfeksiyonu kontrolü: İdrar kültüründe enfeksiyon saptanırsa önce uygun antibiyotik tedavisi verilir. Enfeksiyon kontrol altına alınmadan PCNL yapılması ciddi enfeksiyon riskini artırabileceği için önemlidir.
• Kan sulandırıcı ilaçlar: Aspirin, klopidogrel, warfarin veya benzeri ilaçlar kullanıyorsanız, bunların ameliyat öncesinde nasıl düzenleneceğine üroloğunuz ve ilgili branş doktorunuz birlikte karar verir. Bu ilaçların doktorunuza danışmadan kesilmemesi gerekir.
• Bilgisayarlı tomografi: Taşların büyüklüğü ve yerleşimi ile böbreğin yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilir. Ayrıca böbreğin çevresindeki organların konumu incelenerek sırttan böbreğe en güvenli giriş yolu planlanır.

1. PCNL ameliyatı nasıl yapılır?

PCNL genellikle genel anestezi altında yapılır. Yani ameliyat sırasında uyuyor olursunuz ve işlem sırasında herhangi bir ağrı hissetmezsiniz.

Ameliyatın temel aşamaları şöyledir:

1. Böbreğe sırttan ulaşılır. Öncelikle idrar yolundan böbreğe ince bir kateter yerleştirilebilir. Daha sonra sırt bölgesinden özel bir iğne ile böbreğin içine girilir ve bir kılavuz tel yerleştirilir.
2. Böbreğe küçük bir çalışma kanalı oluşturulur. Bu giriş, özel aletlerle kontrollü şekilde genişletilir. Standart PCNL'de çalışma kanalı yaklaşık 8-10 mm çapındadır. Daha küçük kanallarla yapılan mini-PCNL de bazı hastalarda tercih edilebilir.
3. Böbreğin içine kamera ile girilir. Bu kanaldan nefroskop adı verilen ince bir kamera ile böbreğin içine girilir ve taşlar doğrudan görülür.
4. Taşlar kırılır ve çıkarılır. Taşlar lazer, ultrasonik veya pnömatik cihazlarla parçalanır. Oluşan taş parçaları aynı işlem sırasında dışarı alınır. Büyük taşlarda bu yöntem, taşların tek seansta temizlenebilmesi açısından önemli bir avantaj sağlar.
5. Ameliyat sonunda geçici bir tüp veya stent bırakılabilir. Ameliyatın sonunda böbreğe nefrostomi tüpü, DJ stent veya bazı uygun hastalarda herhangi bir tüp bırakılmadan işlem tamamlanabilir. Bunun kararı ameliyat sırasında böbrekteki ve idrar yolundaki duruma göre verilir.
6. Ameliyattan sonra hastanede ne kadar kalırım?

PCNL, RIRS ameliyatına göre daha büyük bir girişim olduğu için hastanede kalış süresi genellikle biraz daha uzundur.

Çoğu hastada 2-4 gün civarında hastanede takip gerekebilir. Bu süre; kanama, enfeksiyon, böbrekten idrar akışı ve ameliyat sırasında taşların ne kadarının temizlendiği gibi faktörlere göre değişebilir.

Eğer nefrostomi tüpü takılmışsa, kanama ve idrar akışı uygun olduğunda genellikle birkaç gün içinde çıkarılır.

DJ stent bırakılmışsa, çoğunlukla 2-3 hafta içinde kısa bir işlemle çıkarılır. Stentin ne kadar süre kalacağı hastaya ve ameliyatın bulgularına göre değişebilir.

1. Ameliyattan sonra ağrı olur mu?

Sırttan böbreğe giriş yapıldığı için RIRS'e göre ameliyat bölgesinde daha fazla ağrı ve hassasiyet olabilir. Ancak ağrı kesici ilaçlarla genellikle kontrol altına alınabilir.

İdrarda birkaç gün süreyle kan görülmesi de özellikle PCNL sonrasında görülebilen bir durumdur. Kanamanın miktarı ve süresi doktorunuz tarafından takip edilir.

1. PCNL ameliyatının riskleri nelerdir?

PCNL, büyük böbrek taşlarında oldukça başarılı bir yöntem olmakla birlikte her ameliyatta olduğu gibi bazı riskler taşır.

Kanama: PCNL ameliyatının önemli risklerinden biridir. Çoğu kanama kendiliğinden veya basit önlemlerle kontrol edilir. Nadiren kan verilmesi veya kanamayı durdurmak için damarları kapatmaya yönelik ek bir işlem gerekebilir.

Enfeksiyon: Özellikle büyük ve uzun süredir böbrekte bulunan taşlarda enfeksiyon gelişebilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde idrar kültürünün değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda antibiyotik kullanılması önemlidir.

Çevre organlarda yaralanma: Böbreğin çevresinde akciğer zarı, dalak, karaciğer veya bağırsak gibi organlar bulunur. Böbreğe giriş sırasında bu organların yaralanması nadirdir, ancak olası komplikasyonlar arasında yer alır.

Artık taş kalması: Çok büyük, çok sayıda veya dallanmış taşlarda tüm taşların tek ameliyatta tamamen temizlenmesi her zaman mümkün olmayabilir. Böyle bir durumda ikinci bir PCNL, RIRS veya başka bir taş tedavisi gerekebilir.

1. Ameliyattan sonra günlük hayatıma ne zaman dönebilirim?

İyileşme süresi kişiden kişiye değişir. Genel olarak ilk birkaç hafta ağır kaldırmaktan ve yoğun fiziksel aktivitelerden kaçınmanız istenir.

Çoğu hasta birkaç hafta içinde günlük yaşamına büyük ölçüde dönebilir. Ancak masa başı iş ile ağır fiziksel iş yapan bir kişinin işe dönüş süresi aynı olmayabilir.

1. Taşların tamamen temizlendiği nasıl anlaşılır?

Ameliyattan sonra böbrekte taş parçası kalıp kalmadığını görmek için doktorunuz kontrol görüntülemesi isteyebilir.

Bunun için ultrasonografi, direkt üriner sistem grafisi veya gerektiğinde düşük doz bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.

Eğer böbrekte önemli miktarda taş kaldığı görülürse ikinci bir işlem gerekebilir.

1. Taşlar tekrar oluşmasın diye ne yapmalıyım?

PCNL ameliyatı ile mevcut taşlarınız temizlense bile böbrek taşı oluşma eğilimi devam edebilir. Bu nedenle ameliyattan sonraki dönemde yalnızca taşları temizlemek değil, yeni taş oluşmasını önlemek de önemlidir.

Bunun için:

• Çıkarılan taşın taş analizi yapılabilir.
• Gerekli hastalarda metabolik değerlendirme yapılabilir.
• Günlük sıvı tüketiminiz düzenlenir.
• Beslenme alışkanlıklarınız taşın türüne göre yeniden düzenlenebilir.
• Gerekli durumlarda ilaç tedavisi başlanabilir.
• Düzenli üroloji kontrolleri yapılabilir.

Özetle. PCNL, özellikle 2 cm'den büyük veya çok sayıda böbrek taşında güçlü ve etkili bir tedavi yöntemidir. RIRS'e göre sırttan böbreğe giriş yapıldığı için daha invazivdir; buna karşılık büyük taşlarda tek seansta daha fazla miktarda taşı temizleme avantajına sahiptir.

Ameliyat öncesinde doktorunuzla özellikle taşların toplam büyüklüğünü ve yerleşimini, tek seansta temizlenme ihtimalini, standart PCNL yerine mini-PCNL'nin uygun olup olmadığını ve gerekirse ECIRS gibi kombine bir yöntemin kullanılıp kullanılmayacağını konuşmanız önemlidir.

Böylece ameliyattan önce hem yöntemin avantajlarını hem de ikinci bir işlem gerekme ihtimalini daha net öğrenebilirsiniz.

S5- 67 yaşındayım ve 25 yıl önce sağ böbreğimden açık yöntemle böbrek taşı ameliyatı olmuştum. Prostat check-up’ı için gittiğim sırada yapılan tetkiklerde, sağ böbreğim ile idrar kanalının birleştiği yerde darlık olduğu, bu nedenle böbreğimde orta-ileri derecede şişme bulunduğu ve aynı zamanda böbreğimin içinde büyük taşlar olduğu söylendi. Hem darlığın hem de taşların tedavisi için sırttan böbreğe giriş yapılan PCNL ile alttan idrar kanalından girilerek böbreğe ulaşılan RIRS yöntemlerinin birlikte yapılabileceği, başka bir seçenek olarak da karın içinden laparoskopik veya robotik ameliyat yapılabileceği anlatıldı. Hangi yöntemi seçmeliyim?

C5- Sizin durumunuzda iki farklı problemin aynı anda tedavi edilmesi gerekiyor:

• Böbrekte bulunan büyük taşların temizlenmesi
• Böbrek ile idrar kanalının birleştiği yerdeki darlığın açılması

Bu nedenle yalnızca taşların nasıl temizleneceğine değil, darlığın kalıcı olarak nasıl tedavi edileceğine de karar vermek gerekir.

Hangi yöntemin sizin için daha uygun olduğu; darlığın uzunluğu ve nedeni, böbreğinizin ne kadar iyi çalıştığı, taşların büyüklüğü ve sayısı, böbreğin anatomisi ve 25 yıl önce geçirdiğiniz ameliyatın oluşturduğu değişiklikler birlikte değerlendirilerek belirlenir.

1. PCNL + RIRS (= ECIRS AMELİYATI) ile tedavi

ECIRS, aynı ameliyatta hem sırttan böbreğe girilerek yapılan PCNL hem de alttan idrar yolundan girilerek yapılan RIRS yöntemlerinin birlikte uygulanmasıdır.

Bu yöntemde:

• Sırttan böbreğe girilerek büyük taşlar kırılıp çıkarılabilir.
• Aynı anda alttan idrar yolundan girilerek böbreğin farklı bölgelerindeki taşlara ulaşılabilir.
• Böylece çok sayıda veya büyük taşların tek seansta temizlenme ihtimali artırılabilir.
• Gerektiğinde böbrek ile idrar kanalının birleştiği yerdeki darlık da içeriden tedavi edilmeye çalışılabilir.

Özellikle taş yükünün fazla olduğu hastalarda ECIRS, yalnızca RIRS yapılmasına göre daha yüksek taşsızlık sağlayabilir.

Ancak burada önemli bir nokta vardır:

ECIRS ile taşların temizlenmesi ile darlığın tedavisi aynı şey değildir.

Darlık kısa ve uygun özellikteyse, içeriden balonla genişletme veya endopiyelotomi adı verilen darlığın içeriden kesilmesi işlemi yapılabilir. Daha sonra bölgeye genellikle geçici bir DJ stent yerleştirilir.

Ancak darlık uzun, belirgin şekilde nedbeleşmiş, daha önce tedavi edilmiş veya böbrekte ileri derecede şişmeye neden olmuşsa, bu endoskopik yöntemlerin tekrar darlık oluşturma ihtimali daha yüksek olabilir.

1. Laparoskopik veya robotik piyeloplasti

Bu yöntemde karın içinden küçük kesilerle böbrek ile idrar kanalının birleştiği bölgeye ulaşılır.

Darlık bulunan bölüm çıkarılır ve sağlam idrar kanalı yeniden böbreğe dikilir. Böylece sadece darlığı genişletmek yerine, darlığın bulunduğu bölüm doğrudan düzeltilmiş olur.

Bu nedenle özellikle belirgin ve uzun süreli darlıklarda laparoskopik veya robotik piyeloplasti, darlığın kalıcı olarak düzeltilmesi açısından güçlü bir seçenektir.

Robotik yöntemde cerrah, üç boyutlu ve büyütülmüş görüntü eşliğinde çalışabildiği için özellikle bu tür hassas dikiş gerektiren ameliyatlarda önemli bir teknik avantaj sağlayabilir.

Robotik veya laparoskopik ameliyatta taşlar da temizlenebilir mi?

Evet, uygun hastalarda aynı ameliyatta taşların tedavisi de yapılabilir.

Piyeloplasti sırasında böbreğin idrar toplama sistemi açıldığında, ulaşılabilen taşlar doğrudan çıkarılabilir. Gerekirse ince ve esnek kameralar kullanılarak böbreğin daha uzak bölgelerindeki taşlara da ulaşılabilir.

Ancak taşlar çok büyük veya çok sayıdaysa, yalnızca robotik/laparoskopik yöntemle bütün taşları temizlemek her zaman mümkün olmayabilir.

Bu durumda taşların tamamen temizlenmesi için PCNL veya RIRS'in de tedaviye eklenmesi gerekebilir.

1. Sizin için hangi yöntem daha uygun olabilir?

Burada en önemli soru şudur:

Böbrek ile idrar kanalı arasındaki darlık ne kadar uzun ve ne kadar ciddi?

Darlık kısa ve uygun özellikteyse:

Darlık daha önce tedavi edilmemiş, kısa ve endoskopik olarak tedavi edilebilecek özellikteyse, ECIRS (PCNL + RIRS) daha az invaziv bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Bu yöntemde aynı seansta:

• Büyük böbrek taşları temizlenebilir,
• Diğer taşlara RIRS ile ulaşılabilir,
• Uygun hastalarda darlık içeriden genişletilebilir veya kesilebilir,
• DJ stent yerleştirilebilir.

Ancak darlığın ilerleyen dönemde tekrar oluşabileceği ve yeniden işlem gerekebileceği bilinmelidir.

Darlık uzun, belirgin veya ciddi ise:

Darlık uzun ise, ileri derecede nedbeleşmişse veya böbrekte belirgin şişmeye neden olmuşsa, robotik veya laparoskopik piyeloplasti daha güçlü bir seçenek olabilir.

Bu yöntemde amaç yalnızca darlığı genişletmek değil, darlıklı bölümü çıkararak idrar yolunu yeniden ve sağlam şekilde oluşturmaktır.

Özellikle böbrek fonksiyonu korunmuşsa, bu yaklaşım darlığın uzun dönemli tedavisi açısından daha uygun olabilir.

1. 25 yıl önce geçirdiğiniz açık ameliyat önemli mi?

Evet, bu bilgi tedavi planlamasında önemlidir.

25 yıl önce geçirdiğiniz açık böbrek taşı ameliyatı nedeniyle böbrek çevresinde yapışıklık veya nedbe dokusu oluşmuş olabilir. Bu durum özellikle yeniden cerrahi yapılırken anatomiyi değiştirebilir ve ameliyatı teknik olarak biraz daha zorlaştırabilir.

Ancak daha önce açık ameliyat geçirmiş olmanız, tek başına PCNL, RIRS, laparoskopik veya robotik cerrahi yapılmasına engel değildir.

Cerrahınız ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografinizi ayrıntılı olarak değerlendirerek hangi yöntemin sizin anatomik yapınıza daha uygun olduğunu belirler.

1. Böbreğin ne kadar çalıştığı neden önemli?

Böbreğinizde orta-ileri derecede şişme olduğu için, tedavi kararından önce sağ böbreğin ne kadar çalıştığının bilinmesi önemlidir.

Gerekli durumlarda böbreklerin ayrı ayrı çalışma oranını gösteren MAG-3 veya DTPA böbrek sintigrafisi gibi testler kullanılabilir.

Böbreğin fonksiyonu korunmuşsa amaç, hem idrar kanalındaki darlığı kalıcı olarak düzeltmek hem de taşları temizleyerek böbreği mümkün olduğunca korumaktır.

Özetle, sizin durumunuzda “PCNL ameliyatı mı, RIRS ameliyatı mı, robotik ameliyat mı?” şeklinde tek başına bir seçim yapmak doğru değildir. Çünkü iki ayrı sorunun tedavisi planlanmaktadır: büyük böbrek taşları ve böbrek-idrar kanalı birleşimindeki darlık.

• Taşlar çok büyük ve çok sayıdaysa: PCNL + RIRS yani ECIRS, taşların temizlenmesi açısından güçlü bir seçenektir.
• Darlık kısa ve uygun özellikteyse: ECIRS sırasında darlığın içeriden genişletilmesi veya kesilmesi düşünülebilir.
• Darlık uzun, belirgin veya ileri derecede ise: Robotik veya laparoskopik piyeloplasti, darlığın daha kalıcı şekilde düzeltilmesi açısından genellikle daha güçlü bir seçenektir.
• Taş yükü çok fazlaysa: Robotik veya laparoskopik piyeloplasti ameliyatına ek olarak PCNL veya RIRS gerekebilir.

Bu nedenle sizin için en doğru yöntemin belirlenmesinde özellikle sağ böbreğin çalışma oranı, darlığın uzunluğu ve nedeni, taşların büyüklüğü ve sayısı, böbreğin anatomisi ve 25 yıl önceki ameliyatın oluşturduğu değişiklikler birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle böbreğinizde orta-ileri derecede şişme bulunduğu için, ameliyat kararından önce darlığın yapısının ve sağ böbreğin fonksiyonunun net olarak ortaya konması önemlidir. Bu bilgiler elde edildikten sonra, yalnızca taşları temizleyen değil, aynı zamanda idrar akımını kalıcı olarak düzeltmeyi hedefleyen yöntem tercih edilmelidir.

S6- 58 yaşındayım ve 30 yıl önce sağ böbreğim alındığı için tek böbrekliyim. Son 1 aydır sol böbreğimde başlayan ağrı nedeniyle doktora gittim. Yapılan bilgisayarlı tomografide sol böbreğimde 2–2,5 cm büyüklüğünde taş olduğu görüldü. Doktorum taşın ya sırttan böbreğe girilerek ya da alttan idrar kanalından girilerek tedavi edilebileceğini söyledi. Ayrıca 20 yıldır diyabetim, 10 yıldır da tansiyonum var. Üre ve kreatinin değerlerimin sınırda yüksek olduğu ve ameliyata kadar yeterli sıvı almam gerektiği söylendi. Hangi yöntemi tercih etmeliyim?

C6- Sizin durumunuzda tedavi seçimi özellikle dikkatli yapılmalıdır. Çünkü tek böbreğiniz var, taşınız 2–2,5 cm büyüklüğünde ve böbrek fonksiyon testleriniz sınırda yüksek. Ayrıca uzun süredir devam eden diyabet ve tansiyon hastalığınız da mevcut.

Tek böbrekli bir hastada böbreğin taş nedeniyle tıkanması, böbrek fonksiyonlarının daha da bozulmasına neden olabilir. Bu nedenle amaç yalnızca taşı temizlemek değil, mevcut tek böbreğinizi mümkün olduğunca korumaktır.

Sizin için temel tedavi seçenekleri şunlardır:

1. PCNL – Sırttan böbreğe girilerek taşın temizlenmesi

PCNL'de sırt bölgesinden böbreğe küçük bir giriş yapılır ve özel bir kamera ile böbreğin içine girilerek taşlar kırılıp çıkarılır.

Avantajı:2 cm'den büyük böbrek taşlarında, özellikle taş yükü fazla ise, tek ameliyatta taşların tamamen temizlenme ihtimali RIRS'e göre daha yüksektir.

Dezavantajı:Böbreğe doğrudan giriş yapıldığı için kanama riski RIRS'e göre daha fazladır. Tek böbreğiniz olduğu için bu risk özellikle dikkate alınmalıdır.

Bazı hastalarda mini-PCNL uygulanabilir. Bu yöntemde böbreğe daha ince bir kanaldan girilir. Böylece kanama ve ameliyat sonrası iyileşme açısından bazı avantajlar sağlanabilir. Ancak taş büyük olduğunda ameliyat süresi uzayabilir veya taşların tamamen temizlenmesi için ek tedavi gerekebilir.

1. RIRS – Alttan idrar kanalından girilerek taşın lazerle kırılması

RIRS yönteminde herhangi bir kesi yapılmadan, idrar kanalından ince ve esnek bir cihazla böbreğin içine ulaşılır. Taşlar lazerle küçük parçalara ayrılır.

En önemli avantajı: Böbreğe doğrudan bir delik açılmadığı için kanama riski PCNL ameliyatına göre daha düşüktür.

Ancak sizin taşınız 2–2,5 cm olduğu için bütün taşların tek seansta temizlenmesi her zaman mümkün olmayabilir. Taşın büyüklüğüne, sertliğine ve böbrekteki yerine göre ikinci, hatta bazen daha fazla RIRS seansı gerekebilir.

Tek böbreğiniz olduğu için ameliyat sonrasında oluşabilecek küçük taş parçalarının idrar kanalını tıkamaması da önemlidir. Bu nedenle doktorunuz ameliyat sonrasında geçici olarak DJ stent kullanmayı tercih edebilir.

1. ECIRS – PCNL ve RIRS ameiyatının birlikte uygulanması

Bazı hastalarda iki yöntemin avantajlarından birlikte yararlanmak mümkündür.

ECIRS, aynı ameliyatta hem sırttan böbreğe girilmesi (PCNL) hem de alttan idrar kanalından böbreğe ulaşılması (RIRS) anlamına gelir.

Bu yöntem özellikle büyük veya karmaşık taşlarda, taşların mümkün olduğunca tek seansta temizlenmesini sağlamak amacıyla uygulanabilir.

Ancak her hastanın ECIRS yöntemine ihtiyacı yoktur. Taşın böbrekteki yeri, toplam taş miktarı, böbreğin anatomisi ve cerrahın deneyimi değerlendirilerek karar verilir.

Diyabet, tansiyon ve kreatinin değerleriniz neden önemli?

Uzun süredir devam eden diyabet ve tansiyon, böbreğin çalışma kapasitesini zaman içinde azaltabilir. Bu nedenle sizin tek böbreğinizin fonksiyonlarının ameliyat öncesinde ve sonrasında yakından takip edilmesi önemlidir.

Üre ve kreatinin değerlerinizin sınırda yüksek olması da böbreğinizin rezervinin dikkatle değerlendirilmesini gerektirir.

Ameliyat öncesinde:

• Kreatinin ve diğer böbrek fonksiyon testleri tekrar değerlendirilir.
• İdrar tahlili ve gerektiğinde idrar kültürü yapılır.
• İdrar yolu enfeksiyonu varsa öncelikle tedavi edilir.
• Kan şekeri ve tansiyonunuz mümkün olduğunca iyi kontrol edilir.
• Taşın büyüklüğü, yeri ve böbrekte oluşturduğu tıkanıklık değerlendirilir.

Size “bol su içmeniz” söylendiyse, bunun amacı genellikle yeterli sıvı alarak susuz kalmanızı önlemektir. Ancak böbrekte belirgin bir tıkanıklık varsa, doktorunuzun önerisi olmadan aşırı miktarda su içmek doğru değildir. Size özel sıvı miktarı böbrek fonksiyonlarınıza ve idrar akışınıza göre belirlenmelidir.

Peki sizin için hangi yöntem daha uygun?

2–2,5 cm'lik taşlarda PCNL yöntemi, tek ameliyatta daha yüksek taşsızlık sağlayabilen yöntemdir. Ancak siz tek böbreklisiniz ve böbrek fonksiyonlarınız sınırda olduğu için kanama riskinin daha düşük olması da önemlidir.

Bu nedenle:

• Tek seansta taşı temizleme önceliği varsa: PCNL veya uygun hastalarda mini-PCNL öne çıkabilir.
• Kanama riskini mümkün olduğunca azaltmak öncelikliyse: RIRS düşünülebilir; ancak birden fazla seans gerekebileceği bilinmelidir.
• Taşın yapısı ve yerleşimi uygunsa: ECIRS yöntemi hem yüksek taşsızlık oranı sağlamak hem de tedaviyi tek seansta tamamlamak açısından alternatif olabilir.

Sonuç olarak sizin için “kesinlikle PCNL” veya “kesinlikle RIRS” demek doğru olmaz. Tek böbreğinizin fonksiyonu, kreatinin değeriniz, taşın böbrekteki yeri ve sertliği, böbrekte tıkanıklık olup olmadığı, kanama riskiniz ve cerrahın deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.

Sizin durumunuzda en önemli hedef, taşı güvenli şekilde temizlerken mevcut tek böbreğinizin fonksiyonunu korumaktır. Bu nedenle ameliyat öncesinde güncel kreatinin/eGFR değerinizin, taşın tomografideki özelliklerinin ve böbrekteki tıkanıklık durumunun birlikte değerlendirilmesi, hangi yöntemin sizin için daha güvenli olduğunu belirlemede en önemli adımlardır.

S7- 67 yaşındayım ve son 5 yıldır kronik böbrek hastalığım nedeniyle nefroloji takibindeyim. Uzun zamandır her iki böbreğimde çok sayıda, büyüklü küçüklü taş olduğunu biliyorum. Böbrek değerlerim, üre ve kreatinin yüksekliğim ve genel durumum nedeniyle bugüne kadar 2-3 kez diyalize girdim. Böbrek taşlarım için sırttan girilerek yapılan ameliyat gerekli midir? Ne kadar risklidir ve başka tedavi seçenekleri var mıdır?

C7- Kronik böbrek hastalığınızın bulunması ve daha önce birkaç kez diyalize ihtiyaç duymanız nedeniyle, böbrek taşlarınızın tedavisi diğer hastalara göre daha dikkatli planlanmalıdır. Burada amaç yalnızca taşları temizlemek değil, mevcut böbrek fonksiyonlarınızı mümkün olduğunca korumaktır.

1. Böbrek taşlarım mutlaka ameliyat edilmeli mi?

Her böbrek taşı mutlaka ameliyat gerektirmez. Ancak taşlarınız;

• Böbrekten idrarın akışını engelliyorsa,
• Böbrekte şişmeye neden oluyorsa,
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açıyorsa,
• Böbrek fonksiyonlarının daha da bozulmasına neden oluyorsa,
• Büyüyorsa veya çok fazla sayıda ise,
• İlaçlarla kontrol edilemeyen ağrıya neden oluyorsa, tedavi edilmesi gerekebilir.

Özellikle kronik böbrek hastalığınız olduğu için, taşların idrar akışını engellemesi veya enfeksiyona neden olması böbrek fonksiyonlarınızı daha da kötüleştirebilir. Bu nedenle uygun hastalarda taşların tedavi edilmesi, mevcut böbrek fonksiyonlarının korunmasına yardımcı olabilir.

Ancak taşların temizlenmesi böbrek fonksiyonlarının kesin olarak düzeleceği veya diyaliz ihtiyacının tamamen ortadan kalkacağı anlamına gelmez. Bunun ne ölçüde mümkün olduğu, mevcut böbrek fonksiyonlarınıza ve kronik böbrek hastalığınızın derecesine bağlıdır.

1. Sırttan böbreğe girilerek yapılan PCNL benim için riskli midir?

PCNL (Perkütan Nefrolitotomi), özellikle büyük ve çok sayıdaki böbrek taşlarının tedavisinde kullanılan etkili bir ameliyat yöntemidir. Bu yöntemde sırttan böbreğe küçük bir giriş yapılır ve taşlar böbreğin içinden parçalanarak çıkarılır.

Ancak sizin gibi kronik böbrek hastalığı bulunan kişilerde ameliyatın bazı riskleri daha fazla olabilir:

• Kanama: Böbreğe doğrudan giriş yapıldığı için kanama meydana gelebilir. Kronik böbrek hastalarında kansızlık veya kanın pıhtılaşma fonksiyonlarındaki bozukluklar bulunabileceğinden bu risk daha dikkatli değerlendirilir.
• Enfeksiyon: Taşların içinde bakteri bulunabilir. Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda ciddi enfeksiyon ve enfeksiyonun kana yayılması riski daha önemli hale gelir.
• Böbrek fonksiyonlarında geçici bozulma: Ameliyat sonrasında böbrek değerlerinde geçici bir yükselme görülebilir.
• Hastanede daha uzun kalma: Genel durumunuza bağlı olarak hastanede kalış süreniz normalden daha uzun olabilir.
• Diyaliz ihtiyacı: Özellikle böbrek fonksiyonları ileri derecede bozulmuş hastalarda ameliyat öncesinde veya sonrasında diyaliz gerekip gerekmeyeceği nefroloji uzmanıyla birlikte planlanmalıdır.

Bununla birlikte, PCNL ameliyatının riskli olması, kesinlikle yapılamayacağı anlamına gelmez. Taşların böbrekte kalmasının oluşturabileceği risk ile ameliyatın riski birlikte değerlendirilmelidir.

1. Ameliyattan önce nefroloji değerlendirmesi neden önemlidir?

Sizin durumunuzda ameliyat öncesinde üroloji ve nefroloji ekiplerinin birlikte karar vermesi önemlidir.

Ameliyattan önce özellikle;

• Kreatinin ve eGFR değerleriniz,
• Üre ve elektrolitleriniz,
• Kan değerleriniz,
• İdrar tahlili ve idrar kültürünüz,
• Kanama ve pıhtılaşma durumunuz,
• Vücudunuzdaki sıvı dengesi,
• Diyaliz gereksiniminiz, değerlendirilmelidir.

Eğer böbrekte ciddi tıkanıklık veya aktif enfeksiyon varsa, doğrudan taş ameliyatına geçmek yerine önce nefrostomi veya DJ stent ile böbreğin idrar akışının rahatlatılması gerekebilir.

1. Sırttan ameliyat dışında başka seçenekler var mı?

Evet. Taşların büyüklüğüne, sayısına ve böbreğin içindeki yerleşimine göre farklı yöntemler değerlendirilebilir.

RIRS: Alttan idrar kanalından ince ve esnek bir cihazla böbreğe ulaşılır ve taşlar lazerle kırılır. Sırttan böbreğe giriş yapılmadığı için kanama riski PCNL'ye göre daha düşük olabilir.

Ancak çok sayıda veya büyük taşlarda bütün taşları tek seansta temizlemek mümkün olmayabilir. Bu durumda birden fazla RIRS ameliyatı gerekebilir.

Mini-PCNL: PCNL'nin daha küçük çaplı çalışma kanalları kullanılarak yapılan şeklidir. Uygun hastalarda kanama ve hastanede kalış süresinin azaltılması açısından avantaj sağlayabilir. Ancak her taş için uygun değildir.

ECIRS: Hem alttan idrar yolundan hem de sırttan böbreğe girişin aynı ameliyatta kullanıldığı kombine yöntemdir. Özellikle çok sayıda veya karmaşık taşlarda taşların daha büyük bölümünün tek seansta temizlenmesine yardımcı olabilir.

Hangi yöntemin sizin için daha güvenli olduğu; taşların büyüklüğü ve sayısı, böbrek içindeki yerleşimi, mevcut böbrek fonksiyonlarınız ve genel sağlık durumunuza göre belirlenmelidir.

Özetle. Sizin durumunuzda “PCNL kesinlikle yapılmalı” veya “ameliyat kesinlikle yapılmamalı” şeklinde tek bir cevap vermek doğru değildir.

Öncelikle taşların böbrek fonksiyonlarınızı etkileyip etkilemediği ve tedavi edilmezse böbreğiniz açısından oluşturacağı risk değerlendirilmelidir.

Eğer taşlarınız büyük, çok sayıda, tıkayıcı veya enfeksiyona neden oluyorsa taşların tedavi edilmesi böbrek fonksiyonlarının korunması açısından önemli olabilir. Ancak kronik böbrek hastalığınız ve daha önce diyaliz ihtiyacınız olması nedeniyle PCNL ameliyatının kanama, enfeksiyon ve böbrek fonksiyonlarında geçici kötüleşme gibi riskleri özel olarak değerlendirilmelidir.

Taşların özellikleri uygunsa RIRS veya mini-PCNL gibi daha az invaziv yöntemler, çok sayıda ve karmaşık taşlarda ise ECIRS alternatif olarak düşünülebilir.

En doğru kararın, üroloji ve nefroloji uzmanlarının birlikte değerlendirmesiyle; böbrek fonksiyonlarınız, taşların büyüklüğü ve yerleşimi, enfeksiyon durumu ve genel sağlık durumunuz göz önüne alınarak verilmesi gerekir.

S8- 74 yaşındayım ve her iki böbreğimde taşlar mevcut. Neyse ki böbrek fonksiyonlarım, üre ve kreatinin değerlerim normal. Bilgisayarlı tomografide sol böbreğimin üst kısmında 2 cm çapında taş, sol böbreğimden çıkan idrar kanalının (üreterin) üst kısmında ise 1,5 cm çapında taş olduğu ve bu taşın idrar akışını engelleyerek böbreğimde şişmeye neden olduğu görüldü. Sağ böbreğimin alt kısmında da yaklaşık 2 cm çapında taş var. Hangi böbreğimden önce ameliyat olmalıyım ve hangi yöntemi tercih etmeliyim?

C8- Sizin durumunuzda öncelikle sol böbreğin tedavi edilmesi daha uygun görünmektedir. Bunun nedeni, sol taraftaki 1,5 cm'lik üreter taşının idrar akışını engellemesi ve böbrekte şişmeye (hidronefroz) neden olmasıdır.

Böbrek fonksiyonlarınız şu anda normal olsa bile, idrar akışını engelleyen taşın uzun süre böbrekte kalması böbrek dokusuna zarar verebilir ve enfeksiyon gelişmesine neden olabilir. Bu nedenle tıkayıcı taşın tedavisi geciktirilmemelidir.

1. Önce hangi böbrek tedavi edilmeli?

Öncelikle sol böbreğinizin tedavi edilmesi gerekir.

Sol tarafta iki önemli sorun bulunmaktadır:

• Üreterin üst kısmında yaklaşık 1,5 cm'lik tıkayıcı taş var.
• Sol böbreğin üst kısmında yaklaşık 2 cm'lik başka bir taş bulunuyor.

Bu taşların aynı tarafta olması nedeniyle uygun hastalarda tek ameliyat sırasında her iki taşın da tedavi edilmesi planlanabilir.

Sağ böbreğinizdeki yaklaşık 2 cm'lik taş ise şu anda idrar akışını engellemiyorsa genellikle daha sonra, planlı ikinci bir ameliyatla tedavi edilebilir.

1. Sol böbrekte hangi yöntem uygulanabilir?

Sol taraftaki taşların büyüklüğü ve sayısı nedeniyle birkaç farklı yöntem değerlendirilebilir.

RIRS: Alttan idrar kanalından ince ve esnek bir cihazla girilerek önce üreterdeki 1,5 cm'lik taşa ulaşılır. Taş lazerle kırıldıktan sonra aynı cihazla böbreğe ilerlenerek böbreğin üst kısmındaki 2 cm'lik taş da kırılabilir.

Bu yöntem daha az girişimsel olduğu için avantajlıdır. Ancak toplam taş yükü fazla olduğu için tek ameliyatta bütün taşların temizlenmesi her zaman mümkün olmayabilir. İkinci bir RIRS işlemi gerekebilir.

PCNL: Sırttan böbreğe küçük bir giriş yapılarak taşların doğrudan böbrek içinden parçalanıp çıkarılmasıdır. Özellikle 2 cm ve üzerindeki büyük taşlarda tek seansta yüksek taşsızlık oranı sağlar.

ECIRS: PCNL ve RIRS yöntemlerinin aynı ameliyatta birlikte uygulanmasıdır. Alttan idrar yolundan girilerek üreterdeki taşa ve böbreğin ulaşılması gereken bölgelerine müdahale edilirken, sırttan yapılan küçük bir girişle büyük böbrek taşları çıkarılabilir.

Sizin gibi aynı tarafta hem 1,5 cm'lik tıkayıcı üreter taşı hem de 2 cm'lik böbrek taşı bulunan seçilmiş hastalarda ECIRS, tek seansta daha fazla taşın temizlenmesini sağlayabilecek seçeneklerden biridir.

1. Sağ böbrekteki 2 cm'lik taş ne olacak?

Sağ böbreğinizdeki yaklaşık 2 cm'lik taş tıkanıklığa neden olmuyorsa, sol taraftaki sorun çözüldükten sonra ayrıca tedavi edilebilir.

Bu taş için;

• PCNL veya mini-PCNL
• RIRS
• Uygun hastalarda ECIRS, gibi yöntemler değerlendirilebilir.

Alt böbrek bölümündeki taşlarda RIRS ile taşa ulaşmak bazı hastalarda anatomik olarak zor olabilir. Böbreğin alt kısmının yapısı ve taşın bulunduğu bölgenin açısı, RIRS'nin başarısını etkileyebilir. Bu nedenle sağ böbrekte hangi yöntemin kullanılacağı tomografi görüntüleri değerlendirilerek belirlenmelidir.

1. Her iki böbrek aynı ameliyatta tedavi edilebilir mi?

Teknik olarak bazı hastalarda iki böbreğin aynı seansta tedavi edilmesi mümkündür. Ancak sizin yaşınız, taşların büyüklüğü ve ameliyatın toplam süresi dikkate alındığında öncelikle tıkalı olan sol tarafın tedavi edilmesi genellikle daha güvenli bir yaklaşım olacaktır.

Sol taraftaki ameliyatın süresi, kanama miktarı ve genel durumunuz uygunsa cerrahınız aynı seansta sağ böbreğe de müdahale etmeyi değerlendirebilir. Ancak ameliyat süresini gereksiz yere uzatmamak için sağ böbrekteki taşın ikinci bir seansta tedavi edilmesi de daha uygun olabilir.

1. Sol böbrekteki tıkanıklık için önce DJ stent gerekir mi?

Eğer tıkayıcı taş nedeniyle böbrekte belirgin şişme varsa ve özellikle enfeksiyon da eşlik ediyorsa, doğrudan taş ameliyatı yapmak yerine öncelikle DJ stent takılarak böbreğin idrar akışı rahatlatılabilir.

DJ stent, böbrek ile mesane arasında idrarın geçmesini sağlayan ince ve geçici bir tüptür.

Ancak ateş veya aktif enfeksiyon varsa, öncelikle böbreğin güvenli şekilde boşaltılması ve enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir. Taşın asıl tedavisi enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra yapılır.

Özetle. Sizin durumunuzda öncelikle sol böbreğin tedavi edilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Çünkü sol üreterdeki 1,5 cm'lik taş idrar akışını engellemiş ve böbrekte şişmeye neden olmuştur.

Sol taraftaki 1,5 cm'lik üreter taşı ile 2 cm'lik böbrek taşının aynı seansta tedavi edilmesi hedeflenebilir. Taşların özellikleri ve böbreğin anatomisi uygunsa RIRS, PCNL veya bu iki yöntemin birlikte uygulandığı ECIRS seçenekleri değerlendirilebilir.

Sağ böbrekteki yaklaşık 2 cm'lik taş ise tıkanıklığa neden olmuyorsa, sol taraf tedavi edildikten sonra planlı ikinci bir işlemle ele alınabilir.

En uygun yöntemin belirlenmesinde taşların yalnızca boyutu değil; taşların bulunduğu yer, sertliği, böbreğin anatomisi, idrar yolundaki tıkanıklığın derecesi ve genel sağlık durumunuz birlikte değerlendirilmelidir.

S9- 61 yaşındayım ve bilgisayarlı tomografide sağ böbreğimde yaklaşık 1,5 cm çapında bir taş olduğu, bu taşın böbrekten idrar çıkışını tamamen tıkadığı ve böbreğimin orta-ileri derecede şiştiği söylendi. Ameliyat olmam gerektiği belirtildi. Bunun yanında sağ böbreğimin orta-üst kısmında 6-7 cm çapında, iyi huylu olduğu söylenen ve takip edilen basit bir böbrek kistim de var. Taş ve kist aynı anda ameliyat edilebilir mi?

C9- Evet, bazı hastalarda böbrek taşı ve böbrek kisti aynı seansta tedavi edilebilir. Ancak sizin durumunuzda öncelikle taşın böbrekten idrar çıkışını tamamen engellediği ve böbrekte belirgin şişmeye neden olduğu için taşın tedavisi önceliklidir. Kistin ise yalnızca büyük olması, tek başına ameliyat edilmesini gerektirmez. Kistin tedavi edilip edilmeyeceğine, oluşturduğu şikâyetlere ve görüntüleme özelliklerine göre karar verilir.

1. Öncelikle tıkayıcı taş tedavi edilmelidir

Böbrekten idrar çıkışını engelleyen yaklaşık 1,5 cm büyüklüğündeki taş, böbrekte idrar birikmesine ve şişmeye neden olmuştur. Bu durum uzun süre devam ederse böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle taşın tedavisi geciktirilmemelidir.

Taşın tedavisinde temel seçenekler:

• RIRS: Alttan idrar kanalından ince ve esnek bir cihazla böbreğe girilir ve taş lazerle kırılır. Vücutta kesi yapılmadığı için daha az invaziv bir yöntemdir.
• PCNL: Sırttan böbreğe küçük bir giriş yapılarak taşlara doğrudan ulaşılır ve taşlar kırılarak çıkarılır. Özellikle daha büyük taşlarda tek seansta daha yüksek taşsızlık sağlayabilir.

Hangi yöntemin daha uygun olduğu; taşın böbrek içindeki yeri, sertliği, böbreğin anatomik yapısı ve hastanın genel sağlık durumu değerlendirilerek belirlenir.

1. 6-7 cm'lik basit böbrek kisti mutlaka ameliyat edilmeli midir?

Hayır. Böbrek kistinin 6-7 cm olması tek başına ameliyat gerektirdiği anlamına gelmez.

Eğer kist görüntülemede basit böbrek kisti özelliklerini taşıyor ve herhangi bir şikâyete neden olmuyorsa, çoğu zaman tedavi edilmeden takip edilebilir.

Ancak kist;

• Yan veya bel ağrısına,
• Böbreğe veya idrar kanalına bası yaparak idrar akımının bozulmasına,
• Tekrarlayan enfeksiyonlara,
• Kist içine kanamaya, neden oluyorsa tedavi edilmesi düşünülebilir.

1. Taş ve kist aynı ameliyatta tedavi edilebilir mi?

Bazı seçilmiş hastalarda evet.

Eğer kistin de tedavi edilmesi gerekiyorsa ve taş ile kistin bulunduğu bölgelerin anatomik olarak uygun olması halinde, laparoskopik veya robotik cerrahi ile aynı seansta hem kistin tedavisi hem de taşın çıkarılması mümkün olabilir.

Örneğin kist açılarak duvarının çıkarılması (kist dekortikasyonu) ve böbrek içindeki uygun konumdaki taşın cerrahi olarak çıkarılması aynı ameliyatta planlanabilir.

Ancak bu yaklaşım her hasta için gerekli değildir. Kist herhangi bir şikâyete neden olmuyorsa, sırf taş ameliyatı yapılacak diye kiste de müdahale edilmesi genellikle gerekmez.

1. Kistin gerçekten basit kist olduğundan emin olmak önemlidir

Ameliyat planlanmadan önce bilgisayarlı tomografinizin dikkatli şekilde değerlendirilmesi önemlidir.

Çünkü bazen görüntülemede kist gibi görünen yapı aslında kaliks divertikülü olabilir. Kaliks divertikülü, böbreğin idrar toplayan sisteminin dışarı doğru kese şeklinde genişlemesidir ve içinde taş bulunabilir.

Eğer taş böyle bir yapı içerisindeyse, tedavi yaklaşımı değişebilir. Özellikle PCNL hem taşın temizlenmesini hem de bu bölgenin tedavisini sağlayabilen etkili bir yöntem olabilir.

1. Kist tedavi edilmek istenirse başka seçenek var mı?

Kistin gerçekten tedavi edilmesi gerekiyorsa her zaman büyük bir ameliyat yapılması gerekmez.

Uygun özelliklere sahip basit böbrek kistlerinde, girişimsel radyoloji tarafından görüntüleme eşliğinde kistin içine bir iğne ile girilerek sıvı boşaltılabilir. Kistin tekrar oluşmasını azaltmak amacıyla, uygun hastalarda sıvı boşaltıldıktan sonra skleroterapi uygulanabilir.

Ancak yalnızca kistin içindeki sıvının boşaltılması durumunda kistin tekrar dolma ihtimali daha yüksektir. Bu nedenle uygun hastalarda aspirasyon sonrasında skleroterapi uygulanması tercih edilebilir.

Özetle. Sizin durumunuzda öncelikli sorun, böbrekten idrar çıkışını tamamen engelleyen ve böbrekte belirgin şişmeye neden olan 1,5 cm'lik taştır. Bu nedenle taşın tedavisi geciktirilmemelidir.

6-7 cm'lik basit böbrek kisti ise yalnızca büyük olduğu için ameliyat edilmek zorunda değildir. Kistin herhangi bir şikâyete veya idrar akımında bozulmaya neden olup olmadığı ve gerçekten basit kist özelliklerini taşıyıp taşımadığı değerlendirilmelidir.

• Kist şikâyet oluşturmuyor ve basit kist özelliğindeyse: Genellikle takip yeterlidir; öncelikle taş tedavi edilir.
• Kist tedavi gerektiriyorsa: Uygun hastalarda taş ve kist aynı seansta laparoskopik veya robotik yöntemlerle tedavi edilebilir.
• Kist aslında kaliks divertikülü ise: Tedavi yöntemi değişebilir ve PCNL özellikle uygun bir seçenek olabilir.
• Kist için ameliyat gerekmiyorsa: Taş için RIRS veya PCNL arasından, taşın özelliklerine ve böbreğin anatomisine göre seçim yapılır.

Bu nedenle ameliyat öncesinde bilgisayarlı tomografinizin taşın yeri, kistin özellikleri ve kistin idrar toplama sistemiyle bağlantısı açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmesi, hangi yöntemin sizin için en uygun olduğunu belirlemede önemlidir.

S10- Her iki böbreğimde herhangi bir şikâyet yapmayan ve böbreklerimde tıkanıklığa veya şişmeye neden olmayan taşlarım var. Sağ böbreğimin alt kısmındaki taşlarım 10-20 mm, sol böbreğimin üst kısmındaki taşlarım da aynı büyüklükte. Yılda 3-4 kez kontrole gidiyorum ve yaklaşık 10 yıldır ameliyat olmadan takip ediliyorum. Herhangi bir öneriniz olur mu?

C10- Her iki böbreğinizde bulunan taşların yaklaşık 10 yıldır herhangi bir şikâyete neden olmaması, böbreklerde tıkanıklık veya şişme oluşturmaması ve böbrek fonksiyonlarınızın korunmuş olması olumlu bir durumdur. Bu nedenle, taşlarınızda büyüme olmadığı sürece düzenli takip ile devam etmek sizin için uygun bir seçenek olabilir.

Ancak taşlarınızın 10-20 mm arasında olması nedeniyle takip sırasında bazı noktaların özellikle dikkate alınması gerekir.

1. Taşlarımı mutlaka ameliyat ettirmeli miyim?

Şikâyet oluşturmayan, böbrekte tıkanıklık veya şişmeye neden olmayan ve zaman içinde büyümeyen bazı böbrek taşları aktif izlem ile takip edilebilir.

Sizin taşlarınızın yaklaşık 10 yıldır herhangi bir sorun oluşturmadan takip edilebilmiş olması, mevcut durumda aktif izleme devam edilebileceğini düşündüren önemli bir bulgudur.

Ancak bu, taşların hiçbir zaman tedavi gerektirmeyeceği anlamına gelmez. Takip sırasında taşların büyüyüp büyümediği ve böbreğe zarar verip vermediği düzenli olarak kontrol edilmelidir.

1. Hangi durumlarda ameliyat düşünülmelidir?

Takip sırasında aşağıdaki durumlardan biri ortaya çıkarsa taşların tedavi edilmesi gündeme gelir:

• Taşların belirgin şekilde büyümesi,
• Yeni başlayan veya tekrarlayan böğür/yan ağrısı,
• Taşa bağlı idrar yolu tıkanıklığı veya böbrekte şişme gelişmesi,
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları,
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma,
• Taşın bulunduğu bölge nedeniyle ileride sorun çıkarma riskinin yüksek olduğunun düşünülmesi,
• Sizin taşlardan kurtulmayı istemeniz veya takip sırasında sağlık hizmetine ulaşmanın zor olabileceği uzun seyahatler gibi özel durumların bulunması.

Dolayısıyla yalnızca taşın mevcut olması ameliyat için yeterli bir neden değildir; taşın zaman içindeki davranışı da önemlidir.

1. Taşlarım büyürse hangi tedaviler uygulanabilir?

Eğer ilerleyen dönemde ameliyat kararı verilirse, taşların bulunduğu bölge tedavi yönteminin seçiminde önemlidir.

Sağ böbreğin alt kısmındaki 10-20 mm taşlar:

Böbreğin alt kısmındaki taşlarda, kırılan taş parçalarının aşağıya doğru dökülmesi bazen daha zor olabilir. Bu nedenle özellikle 10-20 mm arasındaki taşlarda RIRS veya PCNL değerlendirilebilir.

• RIRS: Alttan idrar kanalından ince ve esnek bir cihazla böbreğe girilir ve taş lazerle kırılır. Vücutta kesi olmaması önemli bir avantajdır. Ancak taşın büyüklüğüne ve böbreğin yapısına bağlı olarak ikinci bir seans gerekebilir.
• PCNL: Sırttan böbreğe küçük bir giriş yapılarak taşa doğrudan ulaşılır. Özellikle daha büyük taşlarda tek seansta taşsızlık ihtimali daha yüksek olabilir.
• ESWL: Vücut dışından şok dalgalarıyla taşın kırılmasıdır. Ancak böbreğin alt kısmındaki taşlarda, kırılan parçaların böbrekten dışarı atılması daha zor olabildiği için başarısı diğer bölgelere göre daha düşük olabilir.

Sol böbreğin üst kısmındaki 10-20 mm taşlar:

Bu bölgede RIRS, PCNL veya uygun hastalarda ESWL seçenekleri değerlendirilebilir. Taşın sertliği, büyüklüğü, böbrekteki konumu ve sizin tercihlerinize göre en uygun yöntem belirlenir.

1. İki böbreğimdeki taşlar aynı anda tedavi edilebilir mi?

Teknik olarak bazı hastalarda iki böbreğin taşlarının aynı seansta tedavi edilmesi mümkündür. Ancak sizin gibi taşları uzun süredir sessiz olan bir hastada, sırf taşlar mevcut olduğu için iki böbreğe birden ameliyat yapmak gerekli olmayabilir.

Ameliyat gerektiren bir durum ortaya çıkarsa, hangi taşın önce tedavi edileceği taşın büyüklüğüne, konumuna, büyüme durumuna ve böbrek üzerindeki etkisine göre belirlenir.

1. Takip sırasında nelere dikkat etmelisiniz?

Sizin için en önemli konulardan biri, mevcut taşların büyümesini ve yeni taşların oluşmasını önlemektir.

Bu nedenle:

• Doktorunuzun önerdiği aralıklarla böbrek görüntülemesi yaptırın.
• Böbrek fonksiyonlarınızı düzenli olarak kontrol ettirin.
• Taşların büyüklüğünde değişiklik olup olmadığını takip edin.
• Günlük yeterli miktarda sıvı tüketin. Genel olarak amaç, günde en az 2,5 litre idrar çıkışı sağlayacak kadar sıvı almaktır.
• Daha önce taş analizi yapılmadıysa veya yeni taş oluşumu varsa, uygun hastalarda taş analizi ve 24 saatlik idrar incelemesi gibi metabolik değerlendirmeler yapılabilir. Böylece taş oluşumuna neden olan faktörler belirlenerek yeni taş oluşumu azaltılabilir.

Yılda 3-4 kez kontrol yaptırmanız oldukça düzenli bir takip anlamına gelir. Taşlarınız uzun süredir aynı boyutta kalıyorsa, doktorunuz görüntüleme sonuçlarına göre takip aralığını yeniden düzenleyebilir.

Özetle. Yaklaşık 10 yıldır şikâyet oluşturmayan, büyümeyen ve böbreklerde tıkanıklık veya şişmeye neden olmayan taşlarınız için doktorunuzun kontrolünde düzenli takip ile devam etmek uygun bir seçenek olabilir.

Bununla birlikte taşlarınızın 10-20 mm arasında olması, ilerleyen dönemde büyüme, ağrı, tıkanıklık veya enfeksiyon gelişmesi halinde tedavi gerektirebileceği anlamına gelir.

Eğer taşlarınız büyür veya şikâyet oluşturmaya başlarsa, özellikle sağ böbreğin alt kısmındaki taşlar için RIRS veya PCNL, sol böbreğin üst kısmındaki taşlar için ise RIRS, PCNL veya uygun hastalarda ESWL seçenekleri değerlendirilir.

S11- Ameliyat sonrası böbreğimde kalan artık taşların büyümemesi veya ameliyat olmadığım böbrek taşlarımın takibi sırasında taşlarımın büyümemesi için sadece idrar pH değerine bakarak diyet ve ilaç tedavisi kullanabilir miyim?

C11- Hayır. Sadece idrar pH değerine bakarak böbrek taşı için ilaç tedavisi başlanması doğru değildir. İdrar pH’ı taş oluşumu ve taşın büyümesi hakkında önemli bilgiler verir ancak tek başına hangi taş türüne sahip olduğunuzu veya hangi ilacı kullanmanız gerektiğini göstermez.

Özellikle ameliyat sonrasında böbrekte kalan artık taşların büyümesini veya takip edilen taşların ilerlemesini önlemek istiyorsanız, mümkünse taşın yapısı ve taş oluşumuna neden olan metabolik bozukluk araştırılmalıdır.

1. Taşın türü bilinmiyorsa ne yapmalıyım?

Taşın türü henüz bilinmese bile bazı genel önlemler hemen uygulanabilir:

• Bol su için: Günlük idrar miktarının en az 2–2,5 litre olması hedeflenmelidir. Bunun için gün boyunca yeterli miktarda su tüketilmelidir.
• Tuzu azaltın: Günlük tuz tüketiminizi yaklaşık 4–5 gram ile sınırlandırın.
• Aşırı et ve hayvansal protein tüketmeyin.
• Sebze ve liften zengin, dengeli bir beslenme tercih edin.
• Kalsiyumu tamamen kesmeyin. Normal beslenen yetişkinlerde genellikle günlük 1000–1200 mg kalsiyumun besinlerle alınması önerilir.

Bu öneriler taşın türü kesin olarak bilinmese bile genel olarak uygulanabilecek koruyucu önlemlerdir.

1. Neden sadece idrar pH’ına bakarak ilaç kullanmamalıyım?

Çünkü aynı idrar pH değerinde farklı taş türleri bulunabilir.

Örneğin:

• İdrarın sürekli pH 5,5’in altında olması, ürik asit taşı açısından önemli bir ipucudur.
• İdrarın sürekli alkali olması, kalsiyum fosfat taşlarını veya bazı enfeksiyon taşlarını düşündürebilir.
• Kalsiyum oksalat taşları ise geniş bir pH aralığında oluşabildiğinden yalnızca pH değerine bakılarak tanınamaz.

Bu nedenle “pH düşük → ilaç başla” veya “pH yüksek → başka ilaç kullan” şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.

1. Hangi tetkikler birlikte değerlendirilmelidir?

İdeal olarak;

• Daha önce çıkarılmış taş varsa taş analizi
• 24 saatlik idrar analizi
• İdrar miktarı
• İdrar kalsiyumu
• İdrar oksalatı
• İdrar sitratı
• İdrar ürik asidi
• İdrar sodyumu
• İdrar pH’ı
• Kan biyokimyası
• İdrar tahlili ve gerektiğinde idrar kültürü
• Bilgisayarlı tomografide taşın yoğunluğu (HU değeri), birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle tekrarlayan taş hastalarında, tek böbreği olanlarda ve kronik böbrek hastalığı bulunanlarda bu değerlendirme daha önemlidir.

1. İdrar pH’ı bize ne anlatır?

İdrar pH’ı tek başına tanı koydurmaz ancak taşın türü hakkında önemli ipuçları verir.

pH sürekli 5,5’in altındaysa: İdrarın fazla asidik olduğu düşünülür. Özellikle ürik asit taşı oluşma ihtimali artar.

pH sürekli 7,0 veya üzerindeyse: Kalsiyum fosfat taşı oluşumu kolaylaşabilir. Ayrıca üreaz üreten bakterilerin neden olduğu idrar yolu enfeksiyonlarında enfeksiyon taşları görülebilir. Bu nedenle idrar kültürü de değerlendirilmelidir.

Kalsiyum oksalat taşlarında: pH tek başına yeterli değildir. Taşın röntgende görülmesi, BT'deki HU değeri ve diğer metabolik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.

1. Taş analizi yapılamadıysa yine de tedavi yapılabilir mi?

Evet. Taş analizi yapılamamışsa tedavi tamamen ertelenmek zorunda değildir.

Bu durumda doktorunuz;

• Taşın röntgende görülüp görülmediğini,
• BT'deki yoğunluğunu,
• İdrar pH'ını,
• İdrar ve kan testlerini,
• Geçirdiğiniz taş hastalıklarının özelliklerini, birlikte değerlendirerek taşın hangi türde olabileceğini tahmin edebilir.

Ancak bu değerlendirme taş analizinin yerini tutmaz.

1. Hangi durumlarda pH’a göre ilaç tedavisi düşünülebilir?

Bazı özel durumlarda taş analizi henüz yapılamamış olsa bile taşın türü hakkında güçlü kanıtlar varsa ilaç tedavisi başlanabilir.

Örneğin taşın:

• Röntgende görülmemesi,
• BT'de düşük yoğunluklu olması,
• İdrarın sürekli asidik olması, birlikte değerlendirildiğinde ürik asit taşı olasılığı yüksekse, doktor kontrolünde potasyum sitrat veya uygun başka bir alkalileştirici tedavi ile taşın çözülmesi ve yeni taş oluşumunun önlenmesi düşünülebilir.

Burada amaç idrar pH’ını gelişigüzel yükseltmek değil, taşın türüne uygun hedef pH değerine ulaşmaktır. İdrar pH’ının gereğinden fazla yükseltilmesi özellikle kalsiyum fosfat taşı oluşumunu kolaylaştırabilir.

1. İlaç kullanıyorsam nasıl takip edilmeliyim?

Potasyum sitrat veya benzeri ilaçlar başlanmışsa tedavi yalnızca evde pH ölçerek takip edilmemelidir.

Belirli aralıklarla:

• İdrar pH’ı,
• 24 saatlik idrar değerleri,
• Kan testleri ve
• Mevcut taşların büyüyüp büyümediği, kontrol edilmelidir.

Tedavinin başlangıcından sonra metabolik değerlendirme tekrarlanarak kullanılan ilacın ve dozunun uygun olup olmadığı yeniden değerlendirilir.

Özetle. Sadece idrar pH’ınıza bakarak diyet veya ilaç tedavisi belirlemeyin.

İdrar pH’ı önemli bir yol göstericidir ancak tek başına yeterli değildir. Taşın yapısı, 24 saatlik idrar sonuçları, kan testleri, idrar kültürü ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilmelidir.

Taşın türü kesin olarak bilinmese bile bol sıvı tüketmek, tuzu azaltmak, aşırı hayvansal proteinden kaçınmak ve normal miktarda kalsiyum almak gibi genel koruyucu önlemler uygulanabilir.

Buna karşılık potasyum sitrat, sodyum bikarbonat veya başka bir taş önleyici ilacın kullanılıp kullanılmayacağı, mümkün olduğunca taşın türü ve metabolik risk faktörleri belirlendikten sonra doktor tarafından kararlaştırılmalıdır.

Özellikle ürik asit taşı olasılığının güçlü olduğu seçilmiş hastalarda, taş analizi yapılmamış olsa bile idrar pH’ı, BT bulguları ve diğer özellikler birlikte değerlendirilerek ilaç tedavisi başlanabilir.

S12- Sol böbreğimdeki taşlar için PCNL yöntemi önerildi. Mini-PCNL yönteminin standart PCNL yöntemine göre avantajları ve dezavantajları nelerdir?

C12- Mini-PCNL, standart PCNL ameliyatına göre daha küçük bir giriş deliğinden uygulanabilen şeklidir. Her iki yöntemde de böbreğe sırttan girilerek taşlar kırılır ve dışarı çıkarılır. Temel fark, böbreğe ulaşmak için oluşturulan çalışma kanalının çapıdır.

Standart PCNL'de böbreğe yaklaşık 24–30 Fr (8–10 mm) çapında bir çalışma kanalı oluşturulurken, mini-PCNL'de bu kanal genellikle 14–22 Fr arasındadır. Yani mini-PCNL'de böbreğe açılan giriş yolu daha küçüktür.

Özellikle 1–2 cm büyüklüğündeki böbrek taşlarında mini-PCNL, standart PCNL'ye önemli bir alternatif haline gelmiştir.

Mini-PCNL'nin avantajları nelerdir?

1. Kanama riski daha düşük olabilir

Böbreğe açılan kanal daha küçük olduğu için böbrek dokusunda oluşan travma azalır. Bu nedenle standart PCNL'ye göre kanama miktarı ve kan nakli ihtiyacı daha düşük olabilir.

1. Ameliyat sonrası iyileşme daha rahat olabilir

Giriş deliğinin daha küçük olması nedeniyle ameliyat sonrasında ağrı daha az olabilir ve hasta günlük yaşamına daha kısa sürede dönebilir.

1. Hastanede kalış süresi daha kısa olabilir

Hastanın genel durumu ve ameliyatın nasıl geçtiğine bağlı olarak mini-PCNL sonrasında daha erken taburculuk mümkün olabilir.

1. Nefrostomi tüpü bırakılmadan ameliyat tamamlanabilir

Uygun hastalarda ameliyat sonunda böbreğe nefrostomi tüpü yerleştirilmeden, yani tubeless olarak ameliyat tamamlanabilir. Bu durum ameliyat sonrası hasta konforunu artırabilir.

1. Taş temizleme başarısı özellikle 1–2 cm taşlarda yüksektir

Uygun hastalarda mini-PCNL ile standart PCNL arasında taşsızlık açısından belirgin bir fark olmayabilir. Bu nedenle özellikle 1–2 cm büyüklüğündeki taşlarda, daha küçük giriş yolunun avantajlarından yararlanmak amacıyla mini-PCNL tercih edilebilir.

Mini-PCNL'nin dezavantajları nelerdir?

Mini-PCNL'nin daha küçük bir giriş deliği olması önemli avantajlar sağlasa da her taş için en iyi yöntem olduğu anlamına gelmez.

1. Ameliyat süresi daha uzun olabilir

Çalışma kanalı daha dar olduğu için büyük taş parçalarının dışarı alınması daha zor olabilir. Bu nedenle taşların daha küçük parçalara ayrılması ve temizlenmesi gerektiğinden ameliyat süresi standart PCNL'ye göre uzayabilir.

1. Çok büyük taşlarda avantajı azalabilir

Taş 2 cm'den büyükse, çok sayıda taş varsa veya taş böbreğin tamamını dolduran dallanmış (staghorn) yapıdaysa, standart PCNL daha uygun olabilir. Çünkü standart PCNL'nin daha geniş çalışma kanalı sayesinde büyük taş parçaları daha hızlı çıkarılabilir.

1. Birden fazla giriş veya ikinci bir işlem gerekebilir

Taş yükü çok fazla olduğunda mini-PCNL ile bütün taşların tek seansta temizlenmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda ikinci bir PCNL, RIRS veya başka bir yardımcı işlem gerekebilir.

1. Böbrek içindeki basınç dikkatle kontrol edilmelidir

Mini-PCNL'de çalışma kanalı daha dar olduğu için ameliyat sırasında kullanılan sıvının böbrekten dışarı geri akışı standart PCNL'ye göre daha sınırlı olabilir. Bu nedenle böbrek içindeki basıncın yükselmemesine özellikle dikkat edilmesi gerekir. Günümüzde kullanılan uygun çalışma kılıfları, düşük basınçlı irrigasyon ve vakum destekli sistemler bu riski azaltmaya yardımcı olmaktadır.

Mini-PCNL mi, RIRS mi?

Özellikle 1–2 cm büyüklüğündeki böbrek taşlarında mini-PCNL'nin yanında RIRS de önemli bir tedavi seçeneğidir.

RIRS'de sırttan böbreğe herhangi bir delik açılmaz. İnce ve bükülebilen bir cihaz idrar kanalından geçirilerek böbreğe ulaşılır ve taş lazerle parçalanır.

RIRS'nin avantajı: Kanama riski genellikle daha düşüktür ve sırtta bir giriş deliği oluşturulmaz.

Mini-PCNL'nin avantajı: Taşın doğrudan böbreğe açılan bir kanaldan temizlenebilmesi sayesinde özellikle 1–2 cm'lik, böbreğin alt kısmında bulunan veya taşsızlığın tek seansta mümkün olduğunca yüksek olması istenen taşlarda daha avantajlı olabilir.

Ancak RIRS'de taşın büyüklüğüne ve yerleşimine bağlı olarak birden fazla ameliyat seansı gerekebilir.

Hangi hastada mini-PCNL daha uygun olabilir?

Mini-PCNL özellikle;

• 1–2 cm büyüklüğündeki böbrek taşlarında,
• Böbreğin alt kısmında bulunan ve RIRS ile ulaşılması veya taş parçalarının dışarı atılması zor olabilecek taşlarda,
• Tek seansta yüksek taşsızlık hedeflenen hastalarda,
• Kanama riskinin standart PCNL'ye göre azaltılmasının önemli olduğu durumlarda,
• Böbrek dokusuna mümkün olduğunca az zarar verilmesinin istendiği seçilmiş hastalarda, önemli bir seçenek olabilir.

Buna karşılık çok büyük, çok sayıda veya dallanmış böbrek taşlarında standart PCNL'nin daha uygun olması mümkündür.

Özetle. Mini-PCNL, standart PCNL'nin daha küçük bir giriş kanalından yapılan şeklidir. En önemli avantajı, daha küçük giriş nedeniyle kanama, ağrı ve hastanede kalış süresinin azaltılabilmesidir. Özellikle 1–2 cm büyüklüğündeki böbrek taşlarında, taş temizleme başarısı standart PCNL'ye benzer olabilir.

Bununla birlikte mini-PCNL her hastada standart PCNL'den daha iyi değildir. Taşın çok büyük veya çok sayıda olması durumunda standart PCNL'nin daha geniş çalışma kanalı önemli avantaj sağlayabilir. Ayrıca mini-PCNL'de taşların çıkarılması daha uzun sürebilir ve bazı hastalarda ikinci bir işlem gerekebilir.

Bu nedenle sizin için mini-PCNL, standart PCNL veya RIRS seçeneklerinden hangisinin daha uygun olduğuna; taşın büyüklüğü ve sayısı, böbreğin hangi bölümünde bulunduğu, taşın sertliği, böbrek anatomisi, daha önce geçirilmiş ameliyatlar, kanama riski ve cerrahın deneyimi birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

Kısacası, 1–2 cm'lik uygun taşlarda mini-PCNL, standart PCNL'nin etkinliğine yakın bir taşsızlık oranını daha küçük bir girişle sağlayabilen önemli bir seçenektir; ancak taş büyüdükçe ve taş yükü arttıkça standart PCNL'nin avantajı daha belirgin hale gelir.

S13- Sol böbreğimde 2–2,5 cm çapında taş olduğu söylendi. Yaklaşık 10 yıl önce kalp ameliyatı oldum ve o zamandan beri iki farklı kan sulandırıcı ilaç kullanıyorum. Ameliyat öncesinde bu ilaçları kesmem gerekir mi? Benim için hangi taş ameliyatı daha güvenlidir?

C13- Sizin durumunuzda taşın büyüklüğü kadar, kullandığınız kan sulandırıcı ilaçların hangi ilaçlar olduğu ve neden kullanıldıkları da ameliyat yönteminin belirlenmesinde çok önemlidir.

Özellikle kalp ameliyatı sonrasında iki farklı kan sulandırıcı kullanıyorsanız, bu ilaçları kendi kararınızla kesmemeniz gerekir. Çünkü bazı hastalarda ilaçların kesilmesi ciddi pıhtı oluşumu, kalp krizi, inme veya damar tıkanıklığı gibi önemli sorunlara yol açabilir.

Bu nedenle ameliyat öncesinde üroloğunuz ile ilacı düzenleyen kardiyoloji hekiminizin birlikte karar vermesi gerekir.

1. Kan sulandırıcı ilaçlar ameliyat öncesinde kesilmeli mi?

Her hasta için aynı cevap verilemez.

Kullandığınız ilaçların türü, kalp hastalığınızın nedeni, daha önce stent veya mekanik kalp kapağı takılıp takılmadığı, pıhtı oluşma riskiniz, böbrek fonksiyonlarınız ve yapılacak ameliyatın kanama riski birlikte değerlendirilmelidir.

Örneğin;

• Aspirin kullanan bazı hastalarda, özellikle düşük doz aspirin tedavisine ameliyat sırasında devam edilebilir.
• Klopidogrel, prasugrel veya tikagrelor gibi pıhtı önleyici ilaçların ise bazı ameliyatlardan önce belirli bir süre kesilmesi gerekebilir.
• Warfarin veya apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban gibi doğrudan etkili kan sulandırıcı ilaçlarda ise ilacın kesilip kesilmeyeceği ve ne zaman yeniden başlanacağı hastaya göre belirlenir.

Bazı yüksek riskli hastalarda kan sulandırıcı ilacın tamamen kesilmesi uygun olmayabilir. Bazı hastalarda ise geçici olarak kesilmesi ve gerekli görülürse başka bir ilaçla koruma sağlanması (köprüleme tedavisi) düşünülebilir.

Bu nedenle kullandığınız ilaçları ameliyattan önce kendi başınıza kesmeniz kesinlikle doğru değildir.

1. Kan sulandırıcı kullanan hastalarda hangi taş ameliyatı daha güvenlidir?

Sizin taşınız 2–2,5 cm olduğu için normal şartlarda PCNL önemli bir tedavi seçeneğidir. Ancak PCNL'de böbreğe sırttan bir çalışma kanalı açıldığı için kanama riski RIRS'ye göre daha yüksektir.

RIRS'de ise herhangi bir şekilde sırttan böbreğe giriş yapılmaz. İnce ve bükülebilen bir cihaz idrar kanalından geçirilerek böbreğe ulaşılır ve taş lazerle parçalanır.

Bu nedenle kan sulandırıcı tedavinin kesilmesinin ciddi pıhtılaşma riski oluşturduğu hastalarda, uygun koşullarda RIRS önemli bir alternatif haline gelir.

Ancak burada önemli bir nokta vardır:

Taşınız 2–2,5 cm olduğu için RIRS ile tek seansta tamamen temizlenmesi her zaman mümkün olmayabilir. Taşın büyüklüğüne, bulunduğu yere ve böbreğin anatomisine bağlı olarak ikinci bir RIRS seansı gerekebilir.

Dolayısıyla sizin için karar yalnızca "kan sulandırıcı kullanıyorum" şeklinde verilmemelidir. Taşın tedavi başarısı ile kanama ve pıhtılaşma riskleri birlikte değerlendirilmelidir.

1. RIRS'nin kan sulandırıcı kullanan hastalardaki avantajı nedir?

RIRS'nin en önemli avantajlarından biri, böbreğe sırttan giriş yapılmamasıdır.

Bu nedenle;

• Kanama riski PCNL'ye göre daha düşüktür.
• Büyük bir çalışma kanalı oluşturulmaz.
• Sırtta kesi veya delik oluşturulmaz.
• Kan sulandırıcı tedavisinin kesilmesinin tehlikeli olduğu bazı hastalarda, uygun koşullarda tedaviye devam edilerek RIRS yapılması mümkün olabilir.

Ancak kan sulandırıcı kullanırken RIRS yapılmasının da tamamen risksiz olmadığı unutulmamalıdır. İdrarda kanama ve kanamaya bağlı bazı komplikasyonların görülme ihtimali artabilir.

1. RIRS sırasında kanama ve enfeksiyon riskini azaltmak için neler yapılır?

Ameliyatın güvenliğini artırmak için bazı teknik önlemler alınabilir:

Böbrek içindeki basıncın düşük tutulması: Ameliyat sırasında böbreğin içindeki basıncın mümkün olduğunca düşük tutulması önemlidir. Yüksek basınç enfeksiyon riskini artırabilir.

Üreteral erişim kılıfı kullanılması: Uygun hastalarda kullanılan erişim kılıfı, yıkama sıvısının dışarı doğru akmasını kolaylaştırarak böbrek içindeki basıncın kontrol edilmesine yardımcı olur.

Vakum destekli sistemler: Uygun vakum destekli sistemlerde taş parçaları ve yıkama sıvısı işlem sırasında dışarı alınabilir. Böylece görüşün daha iyi olması ve böbrek içi basıncın düşük tutulması sağlanabilir.

İnce ve esnek cihazların kullanılması: Günümüzde kullanılan gelişmiş fleksibl üreteroskoplar, idrar yollarında daha az travma oluşturarak taşlara ulaşılmasını sağlar.

Lazerle taş kırılması: Taşlar genellikle Holmium lazer veya Thulium Fiber Lazer (TFL) kullanılarak küçük parçalara ayrılır.

Üreterin önceden hazırlanması: Bazı hastalarda üreter dar veya cihazın geçişine uygun değilse, ameliyattan önce DJ stent yerleştirilerek üreterin genişlemesi sağlanabilir. Böylece sonraki RIRS işleminin daha kolay ve güvenli yapılması mümkün olabilir.

1. PCNL neden sizin için daha dikkatli değerlendirilmelidir?

PCNL, özellikle 2 cm'den büyük böbrek taşlarında çok başarılı bir yöntemdir. Taşın tek seansta tamamen temizlenme ihtimali RIRS'ye göre daha yüksek olabilir.

Ancak PCNL sırasında böbreğe sırttan bir kanal oluşturulduğu için kanama riski RIRS'den daha yüksektir.

Bu nedenle kan sulandırıcı tedavisinin kesilmesinin sizin için ciddi bir pıhtılaşma riski oluşturduğu düşünülüyorsa, PCNL öncesinde ilaçların güvenli şekilde düzenlenip düzenlenemeyeceği mutlaka kardiyoloji ve üroloji tarafından birlikte değerlendirilmelidir.

Eğer kan sulandırıcı ilaçların güvenli şekilde kesilmesi mümkün değilse ve taşın tedavisi ertelenemiyorsa, uygun hastalarda RIRS daha güvenli bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

1. Ameliyattan sonra kan sulandırıcı ilaçlara ne zaman başlanır?

Bu karar da kişiye göre verilir.

Ameliyat sonrasında kanama kontrol altına alındıktan sonra kan sulandırıcı tedavi mümkün olan en güvenli zamanda yeniden başlanır. Bunun zamanı; kullanılan ilaca, hastanın pıhtılaşma riskine ve ameliyat sonrasında kanama olup olmadığına göre değişir.

Bazı hastalarda ameliyat sonunda geçici DJ stent bırakılması da tercih edilebilir. DJ stent, ameliyat sonrasında idrarın böbrekten mesaneye rahat şekilde akmasına yardımcı olur ve oluşabilecek ödem nedeniyle idrar kanalının tıkanmasını önlemeye katkı sağlayabilir.

Sonuç olarak:

Sizin durumunuzda kan sulandırıcı ilaçları kendiniz kesmeniz kesinlikle doğru değildir. Öncelikle kullandığınız iki ilacın tam olarak hangileri olduğu, neden kullanıldıkları ve kalp hastalığınız nedeniyle ilaçları kesmenin oluşturacağı pıhtı riski belirlenmelidir.

Taşınız 2–2,5 cm olduğu için PCNL tek seansta yüksek taşsızlık sağlayabilecek önemli bir seçenektir; ancak PCNL yönteminin kanama riski RIRS yöntemine göre daha yüksektir.

RIRS ise kanama riski daha düşük bir yöntem olduğu için kan sulandırıcı tedavisinin kesilmesinin sakıncalı olduğu hastalarda önemli bir alternatif olabilir. Bununla birlikte taşınızın 2–2,5 cm olması nedeniyle RIRS ile tek seansta tamamen taşsız kalamama ve ikinci bir işlem gerekme ihtimali bulunmaktadır.

Bu nedenle sizin için en doğru yaklaşım, kullandığınız kan sulandırıcıların kesilip kesilemeyeceğinin kardiyoloji ve üroloji tarafından birlikte değerlendirilmesi ve ardından PCNL ile RIRS ameliyatlarının taşsızlık başarısı ile kanama ve pıhtılaşma riskleri açısından karşılaştırılmasıdır.

Özetle: Kan sulandırıcı tedaviniz kesilemiyorsa, uygun hastalarda RIRS daha güvenli bir seçenek olabilir; ancak taşınızın büyüklüğü nedeniyle birden fazla seans gerekebileceği bilinmelidir. Kan sulandırıcılar güvenli şekilde düzenlenebiliyorsa, 2–2,5 cm'lik taşınız için PCNL de yüksek başarı sağlayan güçlü bir seçenektir.

Bu bölümde, böbrek taşı hastalarının en sık karşılaştığı sorunlar ve bunlara ilişkin temel bilgiler özetlenmiştir. Ancak günlük klinik uygulamada hastalar tarafından sıkça dile getirilen ve yanıtı merak edilen pek çok farklı konu da bulunmaktadır. Bunlardan bazıları şunlardır:

- Böbrek taşımın düşürmeyi kolaylaştıran gıda, yiyecek veya içecek var mı?

- Ultrasonda görülen böbrek taşı, bilgisayarlı tomografide görülmedi. Bu normal bir durum mu?

- RIRS yöntemiyle böbrek taşımın kırıldıktan sonra küçük taşları idrar kanalımdan nasıl düşürüyorum? Taşları düşürürken ağrım oluyor mu?

- Taş böbreğimi tıkadıktan sonra taşın düşme ihtimali var mı? Yoksa hemen ameliyat mı olmalıyım?

- RIRS ameliyatı öncesi 3.kez idrar kültürü verdim. Maalesef bu idrar kültüründe de mikrop üremesi oldu ve bu sefer farklı bir antibiyotik yazıldı. Ne zaman ameliyat olabilirim?

- RIRS ameliyatı sırasında konulan DJ stent lokal anestezi mi yoksa genel anestezide mi alınıyor?

- PCNL ameliyatı sonrasında, taşın tekrar oluşmasını engelleyen ilaç tedavisini kaç ay boyunca kullanacağım, kontrollere ne zaman geleceğim?

- Ameliyat sonrası taş düşürmeme yardımcı olacak bir ilaç, gıda, yiyecek var mı? İdrarımı yaparken düşen parçaları nasıl yakalayacağım?

- RIRS ameliyatından 2-3 hafta öncesinde idrar kanalını genişletmek için konulan DJ stent lokal anestezi altında mı yoksa genel anestezi altında mı konuluyor?

- Sol böbrek alt kısımda 1-1,5 cm çapı arasında bir adet taşım var ve ara sıra ağrı hissediyorum. Ancak kliniklerin bir kısmı bu büyüklükteki taşın ağrı yapmayacağını söylüyor ve takip edelim diyor? Bir kısmı da ameliyat öneriyor. Ne yapmalıyım?

Bu bölümde böbrek taşı hakkında sık sorulan sorulara yönelik genel bilgilere yer verilmiştir. Ancak her hastanın klinik durumu ve tedavi gereksinimi farklı olabileceğinden, bazı özel durumlarda kişiye özgü değerlendirme yapılması ve tedavi kararlarının hekim ile birlikte planlanması önem taşımaktadır.

(Not: Daha detaylı bilgi için “İlgi Alanınızdaki Ameliyatlar” başlığı altında yer alan “İdrar Yolu Taş Ameliyatları” bölümündeki “Böbrek Taşı Ameliyatları” başlığına bakabilirsiniz.)