Radikal Nefrektomi

S1- Radikal nefrektomi nedir? Hangi hastalara yapılır?

Radikal nefrektomi, böbrekteki tümörü tedavi etmek amacıyla böbreğin tamamının cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Gerektiğinde böbreğin çevresindeki yağ dokusu ve böbrek üstü bezi ile birlikte de çıkarılabilir.

Günümüzde böbrek tümörlerinde, mümkün olan hastalarda böbreğin sağlam kısmını korumak için parsiyel nefrektomi tercih edilir. Ancak bazı tümörlerde böbreğin tamamının alınması daha güvenli ve uygun bir tedavi yöntemidir.

Radikal nefrektomi özellikle şu durumlarda uygulanabilir:

• Tümör 7 cm’den büyükse: Böbreğin dışına yayılmamış olsa bile büyük tümörlerde böbreğin tamamının alınması gerekebilir.
• Tümörün yeri nedeniyle böbrek korunamıyorsa: Tümör böbreğin önemli damarlarına veya idrarı toplayan bölümlere çok yakınsa, sadece tümörü çıkarmak güvenli olmayabilir.
• Tümör böbreğin dışına yayılmışsa: Böbrek çevresindeki dokulara veya damarlara ilerleyen tümörlerde radikal nefrektomi gerekebilir.
• Tümör büyük damarlara uzanmışsa: Tümör böbrek toplardamarına veya ana toplardamara (vena kava) ilerlemişse, böbrekle birlikte damardaki tümör uzantısının da çıkarılması gerekebilir.
• Bazı çok agresif tümörlerde: Tümörün yapısı ve davranışı nedeniyle böbreği korumak uygun olmayabilir.
• Vücuda yayılmış kanserde seçilmiş hastalarda: Bazı hastalarda, diğer tedavilerle birlikte kanserli dokunun miktarını azaltmak amacıyla böbreğin tamamı alınabilir.

Radikal nefrektomi açık, laparoskopik veya robotik yöntemlerle yapılabilir. Hangi yöntemin kullanılacağı tümörün büyüklüğüne, yayılımına ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

Özetle. Böbrek tümöründe amaç mümkünse böbreği korumaktır. Ancak tümör çok büyükse, böbreğin önemli bölgelerine yerleşmişse, çevre dokulara veya damarlara ilerlemişse ya da böbreği koruyarak güvenli şekilde çıkarılması mümkün değilse, böbreğin tamamının alınması gerekebilir.

S2- Vücuda yayılmış (Metastatik) böbrek kanseri olan hangi hastalara Radikal Nefrektomi ameliyatı yapılır?

Metastatik böbrek kanseri, kanserin böbreğin dışına çıkarak akciğer, kemik, karaciğer veya başka organlara yayılması anlamına gelir. Bu hastalarda tedavinin temelini günümüzde immünoterapi ve hedefe yönelik ilaçlar gibi sistemik tedaviler oluşturur. Bu nedenle böbreğin alınması veya metastazların ameliyatla çıkarılması artık her hastaya rutin olarak uygulanmaz.

Cerrahi; hastanın genel sağlık durumu, kanserin ne kadar yayıldığı, metastazların sayısı ve bulunduğu bölgeler ile ilaç tedavisine verdiği yanıta göre seçilmiş hastalarda uygulanır.

1. Böbreğin tamamen alınması (sitoredüktif nefrektomi)

Bazı hastalarda vücudun diğer bölgelerinde metastazlar bulunmasına rağmen, böbrekteki ana tümörün çıkarılması düşünülebilir.

Ancak günümüzde metastatik hastalarda çoğu zaman önce ilaç tedavisine başlanması tercih edilir. İlaç tedavisine iyi yanıt veren veya hastalığı kontrol altına alınan seçilmiş hastalarda daha sonra böbreğin tamamen alınması gündeme gelebilir.

Özellikle genel durumu iyi, metastazlarının sayısı ve yaygınlığı sınırlı ve hastalığı daha yavaş seyreden hastalarda cerrahiden yararlanma ihtimali daha yüksektir. Buna karşılık genel durumu kötü olan ve kanseri hızlı ilerleyen hastalarda böbreğin alınmasının yararı genellikle sınırlıdır.

1. Metastazların ameliyatla çıkarılması (metastazektomi)

Metastazların sayısı azsa ve metastazların tamamının ameliyatla çıkarılması mümkünse, seçilmiş hastalarda metastazların cerrahi olarak çıkarılması düşünülebilir.

Örneğin akciğer, kemik veya başka bir organda sınırlı sayıda metastazı bulunan ve tüm kanser odaklarının tamamen çıkarılabileceği hastalarda bu yaklaşım uzun süreli hastalık kontrolü sağlayabilir ve bazı hastalarda hastalıksız uzun bir dönem elde edilmesine katkıda bulunabilir.

1. Şikâyetleri azaltmak amacıyla yapılan cerrahi

Bazı hastalarda ameliyatın amacı kanseri tamamen ortadan kaldırmak değil, hastanın yaşam kalitesini artırmaktır.

Örneğin böbrekteki tümör şiddetli ağrıya veya kontrol edilemeyen idrar kanamasına neden oluyorsa, böbreğin alınması veya tümörü besleyen damarların kapatılması gibi yöntemler uygulanabilir.

1. Cerrahinin zamanı önemlidir

Metastatik böbrek kanserinde cerrahinin ne zaman yapılacağı hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda böbrekteki tümör ve metastazlar için cerrahi ilk tedavi olarak düşünülebilir. Bazı hastalarda ise önce immünoterapi veya hedefe yönelik ilaçlarla tedavi başlanır ve hastalığın tedaviye verdiği yanıta göre daha sonra ameliyat kararı verilir.

Özetle. Metastatik böbrek kanserinde artık “her hastaya ameliyat” yaklaşımı kullanılmamaktadır. Günümüzde amaç “doğru hastaya, doğru zamanda ameliyat” yapmaktır. Hastanın genel durumu, metastazların sayısı ve yeri, hastalığın ne kadar hızlı ilerlediği ve ilaç tedavisine verdiği yanıt birlikte değerlendirilerek cerrahi kararı verilir.

Bu nedenle tedavi kararının üroloji, tıbbi onkoloji ve radyoloji uzmanlarının birlikte değerlendirdiği multidisipliner bir ekip tarafından verilmesi en uygun yaklaşımdır.

S3- Vücuda yayılmış (Metastatik) böbrek kanseri olan hatalara Radikal Nefrektomi ameliyatı öncesi ne yapılır?

Metastatik böbrek kanserinde ameliyat kararı verilmeden önce hastalığın ne kadar yayıldığı, hastanın genel durumu ve ameliyattan gerçekten fayda görüp görmeyeceği ayrıntılı olarak değerlendirilir. Çünkü metastatik hastalarda ameliyat her hastaya uygulanmaz.

1. Hastalığın yaygınlığı ayrıntılı olarak değerlendirilir

Öncelikle tümörün böbrekteki durumu ve vücudun diğer bölgelerine ne kadar yayıldığı belirlenir. Bunun için genellikle ilaçlı bilgisayarlı tomografi ile göğüs ve karın bölgesi değerlendirilir. Gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme yapılır.

Metastatik hastalarda, özellikle sistemik tedavi veya ameliyat planlanıyorsa, beyinde metastaz olup olmadığını değerlendirmek amacıyla beyin manyetik rezonans görüntülemesi veya bilgisayarlı tomografi de yapılabilir.

Tümör ana toplardamara (vena kava) uzanıyorsa, damar içindeki tümör uzantısının ne kadar ilerlediğini ve damar duvarına yapışıp yapışmadığını değerlendirmek için özellikle manyetik rezonans görüntüleme gerekebilir.

Kemik metastazından şüpheleniliyorsa, özellikle kemik ağrısı veya bazı kan tahlillerinde şüpheli bulgular varsa, kemik görüntülemesi veya manyetik rezonans görüntüleme yapılır.

1. Hastanın risk grubu belirlenir

Metastatik böbrek kanserinde ameliyat kararını etkileyen en önemli konulardan biri hastanın risk grubudur.

Hastanın genel durumu, kan değerleri, hastalığın tanısından sistemik tedaviye kadar geçen süre ve bazı diğer özellikleri değerlendirilerek hasta iyi, orta veya kötü risk grubuna ayrılır.

Genel durumu kötü ve hastalığı hızlı ilerleyen hastalarda, böbreğin alınmasının faydası düşük olabileceğinden genellikle öncelikle sistemik tedavi tercih edilir. İyi risk grubundaki ve seçilmiş orta risk grubundaki hastalarda ise cerrahi daha fazla gündeme gelebilir.

1. Biyopsi yapılması değerlendirilir

Metastatik hastalarda, özellikle sistemik tedavi planlanacaksa, tümörün gerçekten böbrek kanseri olduğunun ve tümörün hangi tipte olduğunun belirlenmesi önemlidir.

Bu nedenle böbrekteki tümörden veya uygun bir metastaz bölgesinden iğne biyopsisi yapılması gerekebilir. Biyopsi sonucuna göre hastalığın tipi belirlenir ve uygulanacak ilaç tedavisinin seçimine yardımcı olunur.

1. Önce ilaç tedavisi mi, yoksa önce ameliyat mı yapılacağına karar verilir

Metastatik hastalarda en önemli kararlardan biri budur.

Bazı hastalarda böbrekteki tümör hemen ameliyat edilebilir. Ancak özellikle orta veya kötü risk grubunda, herhangi bir şikâyete neden olmayan böbrek tümörü bulunan ve vücudun başka bölgelerinde yaygın hastalığı olan hastalarda, doğrudan ameliyat yerine önce immünoterapi veya hedefe yönelik ilaçlarla sistemik tedaviye başlanması daha uygun olabilir.

İlaç tedavisine iyi yanıt veren veya hastalığı kontrol altında tutulan seçilmiş hastalarda daha sonra böbreğin alınması gündeme gelebilir. Buna ertelenmiş sitoredüktif nefrektomi denir.

1. Hastanın ameliyata uygunluğu değerlendirilir

Ameliyat öncesinde hastanın genel sağlık durumu, kalp ve akciğer fonksiyonları, böbrek fonksiyonu, kansızlık, beslenme durumu ve varsa diğer hastalıkları değerlendirilir.

Özellikle ileri yaşta veya genel durumu zayıf hastalarda ameliyatın riskleri daha ayrıntılı değerlendirilir ve mümkün olan sorunlar ameliyattan önce düzeltilmeye çalışılır.

1. Şiddetli kanama veya ağrı varsa özel bir yaklaşım uygulanabilir

Bazen böbrekteki ana tümör ciddi kanamaya veya şiddetli ağrıya neden olabilir. Böyle durumlarda hastanın genel durumu ve hastalığın yaygınlığına göre sistemik tedaviyi beklemeden kanamayı durdurmaya yönelik damarların kapatılması (embolizasyon) veya böbreğin alınması gibi tedaviler gündeme gelebilir.

Özetle. Metastatik böbrek kanserinde ameliyat öncesinde yalnızca tümörün büyüklüğüne bakılmaz. Hastalığın vücuda ne kadar yayıldığı, hastanın risk grubu, tümörün biyopsi sonucu, hastanın genel sağlık durumu ve sistemik tedaviye ihtiyaç duyup duymadığı birlikte değerlendirilir.

Bu nedenle ameliyat kararı, üroloji, tıbbi onkoloji ve radyoloji uzmanlarının birlikte değerlendirdiği multidisipliner bir ekip tarafından verilmelidir. Amaç, her metastatik hastayı ameliyat etmek değil, ameliyattan gerçekten fayda görebilecek doğru hastayı belirlemektir.

S4- Radikal nefrektomi ameliyatının iyileşme süreci nasıldır?

Böbrek kanseri ameliyatı sonrası iyileşme süreci; uygulanan cerrahi tekniğe (açık, laparoskopik veya robotik), kitlenin karmaşıklığına ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişiklik gösterir. Güncel kaynaklar ışığında iyileşme süreci ve süreleri hakkında öne çıkan bilgiler şunlardır:

1. Hastanede Kalış Süresi

Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, kullanılan yönteme göre farklılık göstermektedir:

• Minimal İnvaziv (Kapalı) Yöntemler: Robotik ve laparoskopik yaklaşımlar, açık cerrahiye kıyasla anlamlı derecede daha kısa hastanede kalış süresi ile ilişkilidir.
• Yöntem Karşılaştırması: Robotik radikal nefrektomi geçiren hastaların, laparoskopik yönteme göre hastanede daha kısa süre kaldığı saptanmıştır. Parsiyel (böbrek koruyucu) cerrahide de robotik yöntemin açık cerrahiye göre daha kısa hastane yatışı sağladığı raporlanmıştır.
• Ortalama Süreler: Kaynaklarda, parsiyel nefrektomi için ortalama hastanede kalış süresi 4-5 gün, radikal nefrektomi için ise yaklaşık 5 gün olarak bildirilmiştir.

1. Günlük Hayata Dönüş ve Nekahat Süreci

• Hızlı İyileşme: Laparoskopik ve robotik cerrahi geçiren hastaların iyileşme ve nekahat (günlük aktivitelere tam dönüş) süresi, geniş kesilerin yapıldığı açık cerrahiye göre çok daha kısadır.
• Yaşam Kalitesi: Robotik cerrahi uygulanan hastalar, ameliyat sonrası ilk 30 günlük süreçte açık cerrahiye kıyasla daha iyi bir toparlanma, daha az ağrı ve daha az kuvvetli ağrı kesici ihtiyacı bildirmektedirler.

Özetle; kapalı (robotik veya laparoskopik) yöntemlerle yapılan ameliyatlar, hastaların daha az ağrı duyarak ve hastanede daha az kalarak günlük hayatlarına çok daha hızlı dönmelerine imkân tanır. Hastaneden çıkış genellikle ilk bir hafta içinde gerçekleşirken, tam iyileşme süreci hastanın bireysel özelliklerine göre şekillenir.