Böbrek Kanseri

Böbrek kanseri, çoğu zaman tesadüfen yapılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sırasında saptanan ve hastalarda tanı, tedavi ve takip süreciyle ilgili birçok soruyu beraberinde getiren bir hastalıktır. Böbrekte görülen her kitlenin kanser olmadığı bilinmekle birlikte, saptanan lezyonun özelliklerinin doğru değerlendirilmesi ve uygun tedavi planının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır.

“Böbreğimdeki kitle kesin kanser midir?”, “Böbreğin tamamının alınması gerekir mi?”, “Robotik cerrahi benim için uygun mudur?”, “Kanser tekrarlar mı?”, “Tek böbrekle normal bir yaşam sürdürebilir miyim?” ve “Her böbrek tümörü hemen ameliyat edilmeli midir?” gibi sorular, böbrek kanseri tanısı alan hastaların en sık merak ettiği konular arasında yer almaktadır.

Günümüzde böbrek kanserinin tanı ve tedavisinde önemli gelişmeler yaşanmış olup, tümörün boyutuna, yerleşimine, evresine ve hastanın genel sağlık durumuna göre kişiye özel tedavi seçenekleri uygulanabilmektedir. Cerrahi tedavi, aktif izlem, ablasyon yöntemleri ve ileri evre hastalıklarda sistemik tedaviler, uygun hastalarda başarıyla kullanılabilmektedir.

Bu bölümde, böbrek kanseri ile ilgili hastaların en sık sordukları sorulara kısa ve anlaşılır yanıtlar verilerek, tanı, tedavi ve takip süreci hakkında genel bir bilgilendirme sunulması amaçlanmıştır. Her hastanın klinik özellikleri farklı olduğundan, en doğru değerlendirme ve tedavi planı için üroloji uzmanınızla birlikte karar verilmesi önemlidir.

S1- 27 yaşındayım ve check-up için yapılan karın ultrasonografisinde böbreğimin alt kısmında yaklaşık 3 cm çapında, düzgün sınırlı ve parlak (hiperekojen) bir kitle görüldü. Şimdi ne yapmalıyım?

C1- Öncelikle, ultrasonografide böbreğinizde bir kitle görülmesi mutlaka böbrek kanseri olduğunuz anlamına gelmez. Özellikle kitlenin düzgün sınırlı ve parlak (hiperekojen) görünmesi, böbrekte sık görülen iyi huylu bir tümör olan anjiyomiyolipomu düşündürebilir.

Ancak sadece ultrasonografiye bakarak kitlenin kesin olarak iyi huylu veya kötü huylu olduğunu söylemek mümkün değildir. Bu nedenle bir üroloji uzmanına başvurmanız ve kitlenin daha ayrıntılı incelenmesi gerekir.

Bundan sonra hangi tetkik yapılır?

Genellikle kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) veya kontrastlı MR ile böbrek kitlesinin daha ayrıntılı değerlendirilmesi istenir.

Bu görüntülemeler sayesinde:

• Kitlenin içinde yağ bulunup bulunmadığı,
• İlaçlı görüntülemede kitlenin nasıl boyandığı,
• Kitlenin böbreğin hangi bölümünde bulunduğu,
• Çevre dokularla ve damarlarla ilişkisi,
• Böbrek kanseri olasılığının ne kadar olduğu, daha doğru şekilde değerlendirilir.

Parlak (hiperekojen) görünüm anjiyomiyolipom için sık görülse de bazı böbrek kanserleri de ultrasonografide benzer şekilde parlak görünebilir. Bu nedenle yalnızca ultrason sonucuna bakarak “kesinlikle iyi huylu” denilmemelidir.

Eğer anjiyomiyolipom olduğu anlaşılırsa ne yapılır?

Yaklaşık 3 cm büyüklüğünde ve herhangi bir şikâyete neden olmayan anjiyomiyolipomlar çoğu zaman hemen ameliyat edilmez ve belirli aralıklarla görüntüleme yapılarak takip edilir.

Eğer zaman içinde belirgin büyüme, ağrı veya kanama riski ortaya çıkarsa, hastanın durumuna göre damar yoluyla tümörü küçültme (embolizasyon) veya böbreği koruyarak tümörü çıkarma ameliyatı düşünülebilir.

Eğer böbrek kanseri şüphesi varsa ne yapılır?

Görüntülemelerde böbrek kanseri düşünülürse, hastanın durumuna göre iğne biyopsisi yapılması veya doğrudan cerrahi tedavi planlanması değerlendirilebilir.

Eğer tümör böbrekle sınırlı ve 4 cm'den küçükse, uygun hastalarda genellikle parsiyel nefrektomi (böbreği koruyarak tümörü çıkarma ameliyatı) tercih edilir. Bu ameliyatta yalnızca tümör çıkarılır ve mümkün olduğunca sağlam böbrek dokusu korunur.

27 yaşında olmanız nedeniyle böbrek fonksiyonlarının uzun yıllar korunması özellikle önemlidir. Bu nedenle kanser şüphesi bulunan ve ameliyat gerektiren durumlarda, uygun hastalarda böbreğin tamamının alınması yerine böbreği koruyan cerrahi yöntemler öncelikli olarak değerlendirilir.

Özetle: Ultrasonografide görülen 3 cm çapında parlak ve düzgün sınırlı kitle, iyi huylu bir anjiyomiyolipom olabilir ve bu olumlu bir bulgudur. Ancak kesin tanı yalnızca ultrasonla konulamaz. İlk yapılması gereken, kontrastlı BT veya MR ile kitlenin daha ayrıntılı değerlendirilmesidir. Bu görüntüleme sonucuna göre yalnızca takip mi yapılacağı, biyopsi mi gerektiği veya başka bir tedaviye mi ihtiyaç olduğu belirlenir.

S2- 58 yaşındayım ve her iki böbreğimde farklı büyüklüklerde çok sayıda kist olduğu için uzun yıllardır takip ediliyorum. Tansiyonum ve başka bir sistemik hastalığım yok. Kan ve idrar tahlillerimde böbrek fonksiyonlarım normal. Son kontrolde sol böbreğimdeki yaklaşık 5 cm büyüklüğündeki kistin yapısının değiştiği görüldü ve çekilen MR'da kötü huylu olabilecek kistik bir kitle olduğu söylendi. Şimdi ne yapmalıyım?

C2- Öncelikle, böbrek kistinin yapısının zaman içinde değişmesi ve MR'da kötü huylu olabilecek özellikler göstermesi, bunun artık sıradan bir böbrek kisti gibi değerlendirilmemesi gerektiğini gösterir. Bu tür kistler kompleks böbrek kisti olarak adlandırılır.

MR görüntülerinde kistin duvarında kalınlaşma, bölmeler (septalar), nodül veya kontrast tutulumu gibi özelliklerin bulunması, kistin Bosniak sınıflamasında daha yüksek bir gruba girebileceğini düşündürür. Özellikle Bosniak III veya IV olarak değerlendirilen kistlerde böbrek kanseri olasılığı daha yüksektir.

Bundan sonra ne yapılır?

Öncelikle MR görüntülerinizin ve raporunuzun, böbrek kitleleri konusunda deneyimli bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi önemlidir. Kistin Bosniak sınıfının doğru belirlenmesi, bundan sonraki tedavinin planlanmasında büyük önem taşır.

Eğer kist Bosniak III veya IV özellikler taşıyorsa ve cerrahi olarak çıkarılabilecek durumdaysa, sizin gibi 58 yaşında ve böbrek fonksiyonları normal olan bir hastada genellikle parsiyel nefrektomi (böbreği koruyarak kitleyi çıkarma ameliyatı) öncelikli seçeneklerden biridir.

Bu ameliyatta amaç, yalnızca kist içeren tümörlü bölgeyi çıkarmak ve böbreğin sağlam kısmını mümkün olduğunca korumaktır.

Sizin her iki böbreğinizde de çok sayıda kist bulunması nedeniyle böbrek dokusunun korunması ayrıca önemlidir. Böbreğin tamamının alınması yerine, uygun olduğu sürece böbreği koruyan cerrahinin tercih edilmesi uzun dönemde böbrek fonksiyonlarının korunmasına yardımcı olabilir.

Ameliyat nasıl yapılabilir?

Parsiyel nefrektomi;

• Açık cerrahi,
• Laparoskopik cerrahi veya
• Robot yardımlı cerrahi ile yapılabilir.

Robotik yöntem bazı hastalarda daha küçük kesiler, daha az kan kaybı ve daha hızlı erken iyileşme sağlayabilir. Ancak kanseri tamamen kontrol etme açısından, ameliyatın robotik veya açık yapılmasından çok tümörün uygun şekilde çıkarılması ve cerrahın deneyimi önemlidir.

Biyopsi yapılması gerekir mi?

Kistik böbrek kitlelerinde iğne biyopsisinin tanı koyma başarısı, solid böbrek tümörlerine göre daha düşük olabilir. Özellikle kistin içinde yeterli miktarda katı (solid) bölüm bulunmuyorsa, alınan örnek tümörün gerçek yapısını göstermeyebilir.

Bu nedenle her kistik böbrek kitlesine rutin olarak biyopsi yapılmaz. Biyopsi yapılıp yapılmayacağı, MR görüntülerindeki özelliklere ve uygulanacak tedaviye göre kişisel olarak değerlendirilir.

Böbrek fonksiyonlarınızın normal olması önemli mi?

Evet. Üre ve kreatinin değerlerinizin normal olması ve diğer böbrek fonksiyon testlerinizde sorun bulunmaması ameliyat açısından olumlu bir durumdur. Ancak her iki böbreğinizde de çok sayıda kist bulunması nedeniyle, ameliyat sırasında mümkün olduğunca fazla sağlam böbrek dokusunun korunması önemlidir.

Özetle: Sol böbreğinizde yıllardır takip edilen kistin yapısının değişmesi ve MR'da kötü huylu olabilecek özellikler göstermesi nedeniyle, durumun kompleks kistik böbrek kitlesi olarak ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir. Eğer lezyon Bosniak III veya IV özellikler taşıyorsa ve ameliyatla tamamen çıkarılabilecek durumdaysa, sizin için böbreği koruyarak tümörü çıkarma (parsiyel nefrektomi) önemli bir tedavi seçeneğidir.

Bu nedenle bir sonraki adım, MR görüntülerinizin Bosniak sınıflaması konusunda deneyimli bir ürolog tarafından değerlendirilmesi ve böbreğin tamamının alınmasına gerek kalmadan tümörün çıkarılıp çıkarılamayacağının belirlenmesidir.

S3- 30 yaşındayım ve ilk kez yaptırdığım kontrolde karın ultrasonografisinde 4 cm büyüklüğünde böbrek kisti olduğu söylendi. Şimdi ne yapmalıyım?

C3- Öncelikle endişelenmenize gerek yok. Böbrek kistleri oldukça sık görülür ve büyük çoğunluğu iyi huyludur. Sizin 30 yaşında olmanız ve kistin 4 cm olması, tek başına kötü bir hastalık olduğu anlamına gelmez.

Burada önemli olan kistin kaç santimetre olduğu kadar, nasıl göründüğüdür. Kistin içinin sıvı ile dolu olup olmadığı, duvarının ince veya kalın olması, içinde bölmeler (septa) veya katı alanlar bulunup bulunmaması değerlendirilir.

Kistin basit mi, yoksa riskli mi olduğu nasıl anlaşılır?

Ultrasonografide kist ince duvarlı, tamamen sıvı içerikli ve basit görünümlü ise genellikle basit böbrek kisti olarak değerlendirilir. Bu tür kistler iyi huyludur ve çoğu zaman herhangi bir tedavi veya düzenli takip gerektirmez.

Ancak ultrasonografide kistin yapısı net olarak değerlendirilemiyorsa veya kistte kalın duvar, bölmeler, kireçlenme ya da katı bir bölüm gibi özellikler görülüyorsa, daha ayrıntılı inceleme gerekir.

Bu durumda kontrastlı MR veya BT ile kistin yapısı değerlendirilir.

Bosniak sınıflaması nedir?

Böbrek kistlerinin iyi huylu mu yoksa kanser açısından şüpheli mi olduğunu değerlendirmek için Bosniak sınıflaması kullanılır.

Basit şekilde;

• Bosniak I: Basit ve iyi huylu kisttir. Genellikle takip veya tedavi gerekmez.
• Bosniak II: Büyük ölçüde iyi huyludur. Genellikle takip gerekmez.
• Bosniak IIF: Bazı özellikleri nedeniyle takip edilmesi gereken kisttir.
• Bosniak III: Kanser olasılığı daha yüksektir ve tedavi veya yakın değerlendirme gerekebilir.
• Bosniak IV: Kanser olasılığı yüksektir ve çoğu hastada tedavi önerilir.

Her 4 cm'lik kist için MR veya BT gerekir mi?

Hayır. Kistin 4 cm olması tek başına MR veya BT çekilmesini gerektirmez.

Eğer ultrasonografide kist açıkça basit böbrek kisti görünümündeyse çoğu zaman başka bir inceleme yapılmasına gerek kalmaz.

Ancak ultrasonografide kistin basit olup olmadığı kesin olarak anlaşılamıyorsa, özellikle genç yaşınız nedeniyle MR iyi bir seçenek olabilir. MR'da radyasyon kullanılmadığı için genç hastalarda avantaj sağlayabilir.

Ne zaman tedavi gerekir?

Basit böbrek kistleri çoğu zaman tedavi edilmez. Ancak kist çok büyür ve ağrıya, böbrekte veya idrar yollarında basıya, enfeksiyona ya da başka şikâyetlere neden olursa tedavi gerekebilir.

Özetle: 30 yaşında olmanız ve ultrasonografide 4 cm'lik böbrek kisti görülmesi tek başına endişe verici değildir. Önemli olan kistin büyüklüğünden çok yapısıdır. Eğer ultrasonografide basit kist olduğu açıkça görülüyorsa genellikle herhangi bir işlem gerekmez. Kistin yapısı net değilse veya şüpheli özellikler varsa kontrastlı MR veya BT ile değerlendirilerek Bosniak sınıfı belirlenir. Bundan sonraki takip veya tedavi kararı da bu sonuca göre verilir.

S4- 75 yaşındayım. Son 6 aydır çabuk yorulma, baş ağrısı ve kilo alma şikâyetlerim nedeniyle Dahiliye bölümüne başvurdum. Tansiyonumun çok yüksek olduğu (180/120 mmHg) ve diyabetim olduğu söylendi. Yaklaşık 3 yıldır şeker hastalığı için ağızdan ilaç kullanıyorum. Yapılan karın ultrasonografisinde sağ böbreğimin üst kısmında, karaciğer ile böbrek arasında yaklaşık 6 cm büyüklüğünde, solid ve düzensiz yapıda bir kitle görüldü. Diğer böbreğimin ise doğuştan çok küçük olduğu söylendi. Şimdi ne yapmalıyım?

C4- Öncelikle, ultrasonografide 6 cm büyüklüğünde solid bir böbrek kitlesi görülmesi önemli bir bulgudur ve gecikmeden ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. Ancak ultrason sonucuna bakarak bunun kesin olarak böbrek kanseri olduğunu söylemek mümkün değildir.

Sizin durumunuzu daha önemli hale getiren nokta ise diğer böbreğinizin doğuştan küçük ve yeterince çalışmıyor olmasıdır. Bu nedenle tedavi planlanırken yalnızca kitlenin çıkarılması değil, çalışan böbreğinizin mümkün olduğunca korunması da büyük önem taşır.

Öncelikle böbrekleriniz ne kadar çalışıyor, bunun belirlenmesi gerekir

Kan tahlillerinizde özellikle kreatinin ve e-GFR değerlerine bakılmalıdır. Gerekirse nefroloji uzmanı tarafından daha ayrıntılı değerlendirme yapılır.

Diyabet ve uzun süredir devam eden yüksek tansiyon da böbrek fonksiyonlarını etkileyebileceğinden, bu hastalıkların ne kadar iyi kontrol edildiği de değerlendirilmelidir.

Kitle hakkında daha ayrıntılı bilgi edinilmelidir

Ultrasonografide görülen 6 cm'lik kitlenin büyüklüğü, böbreğin hangi bölümünde bulunduğu, ana damarlara ve çevre organlara yakınlığı ve başka bölgelere yayılım olup olmadığı kontrastlı BT veya MR ile daha ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Ancak sizin gibi tek çalışan böbreği olan ve diyabeti bulunan hastalarda kontrast madde kullanılmadan önce böbrek fonksiyonlarının kontrol edilmesi özellikle önemlidir. Böbrek fonksiyonlarınız uygun değilse, doktorunuz MR gibi farklı bir görüntüleme yöntemini tercih edebilir.

Ameliyat gerekirse böbreğin tamamı mı alınacak?

Sizin için en önemli konulardan biri budur.

Eğer kitle böbreğin yapısı ve damarlarla ilişkisi açısından uygun ise, parsiyel nefrektomi (böbreği koruyarak yalnızca tümörü çıkarma) tercih edilmesi gereken seçeneklerden biridir.

Bu ameliyatta amaç, tümörü tamamen çıkarmak ve mümkün olduğu kadar sağlam böbrek dokusunu yerinde bırakmaktır.

Çünkü diğer böbreğiniz doğuştan küçük olduğu için mevcut böbreğinizin tamamının alınması, böbrek fonksiyonlarınızın ciddi şekilde azalmasına ve bazı durumlarda diyaliz ihtiyacına yol açabilir. Bu nedenle sizin durumunuzda böbreği korumak özellikle önemlidir.

Ancak 6 cm büyüklüğündeki bir tümörün parsiyel nefrektomi ile çıkarılıp çıkarılamayacağı, yalnızca boyutuna bakılarak söylenemez. Tümörün böbreğin neresinde olduğu ve büyük damarlarla ilişkisi gibi özellikler de değerlendirilmelidir.

Biyopsi yapılması gerekir mi?

Her böbrek kitlesinde biyopsi yapılması şart değildir. Ancak sizin gibi ileri yaşta, başka hastalıkları bulunan ve tek çalışan böbreği olan hastalarda tedavi öncesinde biyopsi bazı durumlarda yararlı olabilir.

Biyopsi sonucunda kitlenin iyi huylu olduğu anlaşılırsa, böbrek fonksiyonlarını riske sokabilecek büyük bir ameliyattan kaçınmak mümkün olabilir.

Bununla birlikte biyopsi kararı, görüntüleme sonuçları ve ameliyatın teknik olarak mümkün olup olmadığı değerlendirilerek kişiye özel verilmelidir.

Ameliyat için uygun değilsem başka seçenek var mı?

Eğer genel sağlık durumunuz nedeniyle ameliyat riskiniz yüksekse veya ameliyatın böbrek fonksiyonlarınız açısından ciddi risk oluşturacağı düşünülürse, bazı seçilmiş hastalarda tümörü dondurarak yok etme (kriyoablasyon) veya radyofrekans ablasyonu gibi yöntemler değerlendirilebilir.

Ancak 6 cm büyüklüğündeki bir kitle için bu yöntemlerin uygun olup olmadığı, tümörün yerine ve özelliklerine göre ayrıca değerlendirilmelidir. Bu nedenle kararın üroloji, nefroloji, radyoloji ve gerektiğinde onkoloji uzmanlarının birlikte değerlendirdiği bir ekip tarafından verilmesi en doğru yaklaşım olacaktır.

Yüksek tansiyon ve yorgunluğum tümörle ilişkili olabilir mi?

Bazı böbrek tümörleri yüksek tansiyon, kansızlık, kilo değişiklikleri veya yorgunluk gibi vücudu etkileyen bazı bulgulara neden olabilir. Ancak sizin şikâyetlerinizin kesin olarak böbrek tümöründen kaynaklandığı söylenemez. Diyabet, hipertansiyon ve başka birçok hastalık da benzer şikâyetlere yol açabilir. Bu nedenle bu belirtilerin ayrıca değerlendirilmesi gerekir.

Özetle: Sizin durumunuzda ilk olarak böbrek fonksiyonlarının (özellikle kreatinin ve e-GFR) değerlendirilmesi ve kitlenin kontrastlı BT veya MR ile ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Diğer böbreğinizin küçük olması nedeniyle, tedavi gerekiyorsa mümkün olduğu sürece böbreği koruyan parsiyel nefrektomi öncelikli olarak değerlendirilmelidir. Ancak ameliyatın sizin için güvenli olup olmadığı; yaşınız, diyabetiniz, yüksek tansiyonunuz, genel sağlık durumunuz ve tümörün böbrekteki yerleşimi birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir.

Bu nedenle sizin için en önemli hedef yalnızca tümörü tedavi etmek değil, aynı zamanda çalışan böbreğinizi koruyarak böbrek yetmezliği ve diyaliz riskini mümkün olduğunca azaltmaktır.

S5- Sol böbreğimde sancı nedeniyle acile gittiğimde çekilen kontrastsız tomografide üreter taşı ve böbreğimde şişme olduğu söylendi ve ameliyat önerildi. Ameliyat hazırlıkları sırasında yapılan ultrasonografide sol böbreğimin orta kısmında 4 cm büyüklüğünde bir kitle görüldü. Daha sonra çekilen ilaçlı tomografide de sol böbreğimde 4 cm'lik kitle ve sol üreterin orta bölümünde yaklaşık 1,5–2 cm büyüklüğünde taş olduğu görüldü. Böbrek kitlem ve üreter taşım aynı anda tedavi edilebilir mi?

C5- Evet, uygun hastalarda böbrek kitlesi ve üreter taşı aynı ameliyat sırasında tedavi edilebilir. Böylece iki ayrı ameliyat ve iki ayrı anestezi yerine tek bir ameliyat ve tek bir iyileşme süreci geçirmeniz mümkün olabilir.

Ancak iki işlemin aynı seansta yapılıp yapılmayacağı; böbrek kitlesinin yerine, taşın bulunduğu bölgeye, böbrek fonksiyonlarına ve genel sağlık durumunuza göre belirlenir.

Böbrek kitlesi için ne yapılır?

Tomografide görülen 4 cm'lik solid böbrek kitlesi, eğer böbrekle sınırlıysa küçük böbrek tümörü grubunda değerlendirilir.

Bu büyüklükteki ve böbrekle sınırlı kitlelerde, teknik olarak mümkün olduğu sürece genellikle parsiyel nefrektomi (böbreği koruyarak tümörü çıkarma) tercih edilir.

Bu ameliyatta yalnızca tümör çıkarılır ve böbreğin sağlam kısmı korunmaya çalışılır. Böylece hem tümörün tamamen çıkarılması hem de böbrek fonksiyonlarının mümkün olduğunca korunması amaçlanır.

Üreter taşı nasıl tedavi edilir?

Sizin taşınız 1,5–2 cm büyüklüğünde ve üreterin orta bölümünde olduğu için kendiliğinden düşme ihtimali düşüktür. Ayrıca böbrekte şişmeye neden olduğu için tedavi edilmesi gerekir.

Taşın durumuna göre;

• Fleksibl veya rijit üreteroskopi ile idrar yolundan girilerek,
• Lazerle taş kırılarak,
• Gerekirse taş parçaları çıkarılarak, tedavi edilebilir.

Bazı özel durumlarda taşın cerrahi olarak doğrudan çıkarılması da düşünülebilir.

İki işlem aynı seansta nasıl yapılabilir?

Uygun hastalarda önce üreteroskopi ile taş lazer yardımıyla kırılıp temizlenebilir, ardından aynı anestezi sırasında robotik veya laparoskopik parsiyel nefrektomi yapılarak böbrekteki kitle çıkarılabilir.

Böylece:

• İki ayrı ameliyat yerine tek ameliyat,
• İki ayrı anestezi yerine tek anestezi,
• Tek bir hastanede yatış ve iyileşme süreci, sağlanabilir.

Ancak iki işlemin bir arada yapılması ameliyat süresini uzatabilir ve cerrahiyi daha karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle her hastada birlikte yapılması uygun olmayabilir.

Önce hangisi tedavi edilmeli?

Burada önemli bir nokta da böbrekteki şişliğin ve idrar akımının değerlendirilmesidir.

Eğer taş üreterde idrar akışını ciddi şekilde engelliyor ve böbrekte belirgin şişmeye neden oluyorsa, öncelikle böbreğin güvenli şekilde boşaltılması gerekebilir. Bu durumda DJ stent veya nefrostomi gibi yöntemlerle böbrek rahatlatılabilir ve asıl taş ile böbrek kitlesinin tedavisi daha sonra planlanabilir.

Dolayısıyla “iki işlemi mutlaka aynı seansta yapmak gerekir” şeklinde bir kural yoktur. Hastanın güvenliği ve böbrek fonksiyonlarının korunması her şeyden önce gelir.

Özetle: Sizin durumunuzda 4 cm'lik böbrek kitlesi ve 1,5–2 cm'lik üreter taşının aynı seansta tedavi edilmesi teknik olarak mümkün olabilir. Uygun bir hastada taşın endoskopik olarak lazerle temizlenmesi ve aynı seansta böbrek kitlesinin parsiyel nefrektomi ile çıkarılması düşünülebilir.

Ancak en doğru plan; taşın böbrekte oluşturduğu şişliğin derecesi, böbrek fonksiyonlarınız, kitlenin böbrekteki yeri ve cerrahi işlemlerin ne kadar zor olacağı değerlendirilerek belirlenmelidir. Bu nedenle iki işlemin birlikte mi, yoksa aşamalı olarak mı yapılacağı konusunda üroloji ekibinizle karar verilmesi en güvenli yaklaşımdır.

S6- 56 yaşındayım ve idrarımdan kan gelmesi nedeniyle yapılan tetkiklerde, sol böbreğimin tamamını kaplayan bir tümör ve sağ böbreğimin orta-alt kısmında yaklaşık 7 cm büyüklüğünde başka bir kitle olduğu görüldü. Her iki böbreğim de alınır mı? Ameliyattan sonra diyalize bağlanır mıyım?

C6- Her iki böbreğinizde de tümör bulunması, tedavinin çok dikkatli planlanmasını gerektiren özel bir durumdur. Ancak “iki böbreğin de tamamen alınması gerekir” şeklinde bir sonuç çıkarmak doğru değildir. Buradaki en önemli amaç, tümörleri tedavi ederken mümkün olduğu kadar fazla sağlam böbrek dokusunu korumaktır.

Sizin durumunuzda öncelikle böbreklerin ne kadar çalıştığının ve tümörlerin böbreklerdeki yerleşiminin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir.

Sol böbreğim tamamen alınmak zorunda mı?

Sol böbreğinizdeki tümör böbreğin tamamını kaplıyorsa, radikal nefrektomi (böbreğin tamamen alınması) gerekebilir.

Ancak bunun kesin olarak söylenebilmesi için tümörün böbrekteki yerleşimi, damarlarla ilişkisi ve geride bırakılabilecek sağlam böbrek dokusu değerlendirilmelidir.

Sağ böbreğimdeki 7 cm'lik tümör için ne yapılabilir?

Sağ böbreğinizdeki tümör yaklaşık 7 cm olduğu için küçük bir tümör değildir. Buna rağmen bazı hastalarda tümörün yeri ve böbrekteki damarlarla ilişkisi uygunsa parsiyel nefrektomi (böbreği koruyarak sadece tümörün çıkarılması) yapılabilir.

Sizin için bu konu özellikle önemlidir. Çünkü sol böbreğin tamamen alınması gerekirse, sağ böbreğinizin mümkün olduğunca korunması diyaliz ihtiyacını önlemek açısından büyük önem taşır.

Ancak 7 cm'lik bir tümörün parsiyel nefrektomi ile güvenli şekilde çıkarılıp çıkarılamayacağı, yalnızca tümörün boyutuna bakılarak belirlenemez. Tümörün böbreğin neresinde olduğu ve ana damarlarla ilişkisi ayrıntılı olarak incelenmelidir.

Ameliyattan sonra diyalize girmek zorunda kalır mıyım?

Kesin olarak diyalize gireceğiniz söylenemez.

Eğer sol böbreğin alınması gerekirse ve sağ böbrekteki tümör de böbreği koruyarak çıkarılabilirse, geride yeterli miktarda çalışan böbrek dokusu kalabilir ve diyalize ihtiyaç duyulmayabilir.

Ancak iki böbrekte de büyük tümör bulunması nedeniyle ameliyat sonrasında böbrek fonksiyonlarında ciddi azalma riski vardır. Bu nedenle ameliyat öncesinde böbreklerin mevcut çalışma kapasitesinin çok ayrıntılı şekilde belirlenmesi gerekir.

Ameliyat öncesinde hangi testler yapılır?

Tedavi planlanmadan önce;

• Kreatinin ve e-GFR gibi böbrek fonksiyon testleri,
• Gerekirse böbrek sintigrafisi ile her böbreğin toplam böbrek fonksiyonuna ne kadar katkıda bulunduğu,
• Tümörlerin damarlar ve çevre organlarla ilişkisini gösteren ayrıntılı BT veya MR,
• Akciğer ve diğer bölgelerde tümör yayılımı olup olmadığını değerlendiren görüntülemeler, yapılabilir.

Ayrıca nefroloji uzmanının tedavi öncesinde değerlendirme yapması, ameliyat sonrasında böbrek fonksiyonlarının korunması açısından faydalı olabilir.

İki böbreğin ameliyatı aynı anda mı yapılır?

Her hastada aynı şekilde karar verilmez.

Bazı hastalarda iki ameliyat farklı zamanlarda yapılır. Önce tümör açısından daha acil olan veya böbrek fonksiyonunun korunması açısından daha önemli olan böbreğe müdahale edilir. Hasta toparlandıktan sonra diğer böbrekteki tümör için ikinci ameliyat planlanabilir.

Uygun ve seçilmiş bazı hastalarda ise iki böbreğe aynı ameliyat sırasında müdahale edilmesi de mümkün olabilir. Ancak bu, daha karmaşık bir cerrahidir ve deneyimli merkezlerde dikkatli hasta seçimi gerektirir.

Sizin için en önemli hedef nedir?

Sizin durumunuzda amaç yalnızca tümörleri çıkarmak değildir.

Asıl amaç, kanseri mümkün olduğunca tamamen tedavi ederken geride yeterli çalışan böbrek dokusu bırakmak ve kalıcı diyaliz ihtimalini mümkün olduğunca azaltmaktır.

Bu nedenle ameliyat öncesinde üroloji, nefroloji, radyoloji ve gerektiğinde onkoloji uzmanlarının birlikte değerlendirme yapması önemlidir.

Özetle: Sol böbreğinizdeki tümör nedeniyle böbreğin tamamen alınması gerekebilir; ancak sağ böbreğinizdeki 7 cm'lik tümör için, tümörün yerine ve damarlarla ilişkisine bağlı olarak böbreği koruyucu parsiyel nefrektomi mümkün olabilir. Bu nedenle her iki böbreğin de tamamen alınması gerektiği sonucuna hemen varılmamalıdır.

Eğer yeterli miktarda çalışan böbrek dokusu korunabilirse ameliyat sonrasında diyalize girmeden yaşamınıza devam etmeniz mümkün olabilir. Bunun ne kadar mümkün olduğunu belirlemek için ameliyat öncesinde böbrek fonksiyonlarının ve her iki tümörün ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir.

S7- 25 yaşındayım ve tesadüfen yapılan ultrasonografide böbreğimin üst kısmında 4 cm büyüklüğünde, iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğu kesin olarak anlaşılamayan bir kitle bulundu. Daha sonra çekilen BT ve MR’da da kitlenin kanser olduğunu kesin olarak gösteren bir bulgu saptanmadı. İyi huylu bir kitle için ameliyat olmak istemiyorum. Böbrek biyopsisi yaptırıp sonucuna göre ameliyat olup olmayacağıma karar verebilir miyim?

C7- Evet. Sizin gibi görüntüleme yöntemleriyle kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunun kesin olarak belirlenemediği hastalarda böbrek biyopsisi, tedavi kararına yardımcı olabilecek önemli bir seçenektir.

4 cm büyüklüğündeki bir böbrek kitlesi, küçük böbrek kitlesi olarak değerlendirilir. Bu tür kitlelerin bir kısmı kanser değil, iyi huylu tümörler olabilir. Özellikle onkositoma ve yağ içeriği düşük anjiyomiyolipom gibi bazı iyi huylu tümörler, BT ve MR görüntülerinde böbrek kanserine benzeyebilir.

Böbrek biyopsisi ne işe yarar?

Böbrek biyopsisinde, görüntüleme eşliğinde ince bir iğneyle kitleden küçük doku örnekleri alınır. Bu örnekler patoloji laboratuvarında incelenerek kitlenin kanser olup olmadığı ve hangi tür tümör olduğu belirlenmeye çalışılır.

Biyopsi sonucunda:

• İyi huylu bir tümör saptanırsa, bazı hastalarda ameliyat yerine yakın takip tercih edilebilir.
• Kanser saptanırsa, tümörün özelliklerine göre parsiyel nefrektomi, ablasyon veya bazı uygun hastalarda aktif izlem gibi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.
• Biyopsi yeterli bilgi vermezse, tekrar biyopsi yapılması veya cerrahi gibi başka seçenekler gündeme gelebilir.

Biyopsi her zaman kesin sonuç verir mi?

Hayır. Biyopsi oldukça yararlı olmakla birlikte her zaman kesin sonuç vermeyebilir. Özellikle kitlenin bazı bölgelerinden yeterli doku alınamazsa tanı konulamayan veya yetersiz örnekleme sonucu çıkabilir.

Ayrıca bazı iyi huylu tümörlerin özellikleri böbrek kanserleriyle birbirine benzeyebilir. Bu nedenle biyopsi sonucunun, BT veya MR görüntüleri ve hastanın diğer özellikleriyle birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Biyopsinin riski var mı?

Böbrek biyopsisi genellikle güvenli bir işlemdir. İşlem sonrasında en sık karşılaşılan sorun hafif kanamadır. Ciddi kanama gibi önemli komplikasyonlar ise nadirdir. Tümörün iğnenin geçtiği bölgeye yayılması da çok nadir görülen bir durumdur.

Sizin durumunuzda ne yapılabilir?

Sizde kitlenin kanser olduğunu kesin olarak gösteren bir görüntüleme bulgusu bulunmaması ve iyi huylu bir kitle nedeniyle ameliyat olmak istememeniz nedeniyle böbrek biyopsisi seçeneklerden biri olarak değerlendirilebilir.

Biyopsi sonucuna göre gereksiz bir ameliyattan kaçınma ve size uygun tedaviyi daha doğru belirleme şansı olabilir. Ancak biyopsi kararı; kitlenin görüntüleme özellikleri, yerleşimi, büyüklüğü ve cerrahi olarak çıkarılmasının ne kadar kolay olduğu gibi faktörler dikkate alınarak verilmelidir.

Özetle: Böbrek kitlesinin iyi huylu olma ihtimali varsa ve ameliyat olmak istemiyorsanız, biyopsi yaptırıp sonucuna göre tedavi kararını vermek bazı hastalarda uygun bir yaklaşımdır. Biyopsi sonucunun iyi huylu çıkması durumunda ameliyat yerine takip seçeneği değerlendirilebilir. Ancak biyopsinin sonucu, görüntüleme bulguları ve klinik durumunuz birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

S8- Böbrek biyopsisi sonucuna göre hangi tedavi seçeneklerim olabilir?

C8- Böbrek biyopsisinin sonucu, kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu ve kötü huyluysa tümörün özelliklerini anlamamıza yardımcı olur. Buna göre takip, ablasyon veya ameliyat gibi farklı tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.

1. Biyopsi sonucu iyi huylu gelirse

Biyopside onkositoma, anjiyomiyolipom veya başka bir iyi huylu tümör saptanırsa, çoğu hastada hemen ameliyat yapılması gerekmez.

Bu durumda:

• Aktif izlem: Kitle belirli aralıklarla ultrasonografi, BT veya MR ile takip edilebilir.
• Ameliyattan kaçınma: Kitle büyümediği ve şüpheli bir değişiklik göstermediği sürece ameliyat veya ablasyon yapılmadan takip edilebilir.
• Tedavi gerekirse: Kitle belirgin şekilde büyürse, görüntüleme özellikleri değişirse veya ağrı, idrarda kanama gibi şikâyetlere neden olursa aktif tedavi düşünülebilir.

Biyopsi iyi huylu sonuçlansa bile, nadiren kitlenin başka bir bölgesinden örnek alınması nedeniyle gerçek tümör dokusu tam olarak değerlendirilememiş olabilir. Bu nedenle takiplerin tamamen bırakılması doğru değildir.

1. Biyopsi sonucu düşük riskli böbrek kanseri gelirse

Özellikle 4 cm'den küçük, böbrekle sınırlı küçük böbrek tümörlerinde birkaç farklı seçenek vardır:

• Aktif izlem: Özellikle ileri yaştaki, başka önemli hastalıkları bulunan veya ameliyat riski yüksek kişilerde tercih edilebilir.
• Ablasyon: Tümörün iğne yardımıyla dondurulması (kriyoablasyon) veya ısı kullanılarak yok edilmesi (termal ablasyon) yöntemleri uygulanabilir.
• Parsiyel nefrektomi: Sadece tümörün çıkarıldığı ve sağlam böbrek dokusunun mümkün olduğunca korunduğu ameliyattır. Uygun hastalarda küçük böbrek tümörleri için en önemli tedavi seçeneklerinden biridir.

1. Biyopside daha agresif bir kanser saptanırsa

Biyopside tümörün daha hızlı büyüme ve yayılma eğiliminde olduğunu düşündüren yüksek dereceli veya agresif özellikler saptanırsa, aktif tedavi daha fazla önem kazanır.

Tümörün yerine ve büyüklüğüne göre:

• Parsiyel nefrektomi: Tümör teknik olarak çıkarılabiliyorsa böbreğin sağlam kısmını koruyarak uygulanabilir.
• Radikal nefrektomi: Tümörün çok büyük olması, böbreğin önemli bölümünü kaplaması veya böbreğin korunmasının güvenli şekilde mümkün olmaması durumunda böbreğin tamamının alınması gerekebilir.

1. Kanser başka organlara yayılmışsa

Böbrek kanserinin akciğer, kemik, karaciğer veya başka organlara yayıldığı (metastatik hastalık) düşünülüyorsa, biyopsi tanının kesinleştirilmesi ve uygun ilaç tedavisinin seçilmesi açısından önem kazanır.

Bu durumda tedavide:

• İmmünoterapi,
• Hedefe yönelik ilaçlar,
• veya bu tedavilerin birlikte kullanılması, gündeme gelebilir.

Bazı uygun hastalarda böbrekteki ana tümörün ameliyatla çıkarılması da değerlendirilebilir. Ancak metastatik hastalıkta ameliyat kararı her hasta için aynı değildir ve genellikle üroloji, tıbbi onkoloji ve gerektiğinde diğer uzmanların birlikte değerlendirmesiyle verilir.

Biyopsi sonucuna göre mutlaka ameliyat gerekir mi?

Hayır. Böbrek biyopsisinin amacı yalnızca “ameliyat yapalım mı?” sorusuna cevap vermek değildir. Biyopsi sonucuna göre bazı hastalarda ameliyat yerine takip veya ablasyon gibi daha az girişimsel seçenekler tercih edilebilir.

Özellikle genç ve genel sağlık durumu iyi bir hastada tedavi kararı ile ileri yaştaki veya ameliyat riski yüksek bir hastanın tedavi kararı aynı olmayabilir.

Özetle: Böbrek biyopsisi sonucunda iyi huylu bir tümör saptanırsa çoğu hastada takip yeterli olabilir. Küçük ve düşük riskli bir kanser saptanırsa aktif izlem, ablasyon veya parsiyel nefrektomi seçenekleri değerlendirilebilir. Daha agresif tümörlerde ise cerrahi tedavi ön plana çıkar. Hastalık başka organlara yayılmışsa ilaç tedavileri gündeme gelir.

En doğru tedavi kararı; biyopsi sonucu, tümörün büyüklüğü ve böbrekteki yeri, böbrek fonksiyonları, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

S9- Böbrek biyopsisinde yalancı negatiflik riski önemli değil mi? Biyopsi sonucu temiz çıksa bile kitlenin aslında kötü huylu olma ihtimali varsa neden doğrudan ameliyat yerine takip öneriliyor?

C9- Evet, böbrek biyopsisinde yalancı negatiflik denilen bir durum olabilir. Yani biyopsi sonucunda iyi huylu bir tümör görülmesine rağmen, kitlenin başka bir bölümünde kanser bulunması nadiren mümkündür. Bu nedenle biyopsinin iyi huylu çıkması, kanseri yüzde 100 kesinlikle dışlamaz.

Bunun en önemli nedeni, biyopsi sırasında kitlenin yalnızca küçük bir bölümünden örnek alınmasıdır. Bazı böbrek tümörleri kendi içinde farklı özellikler gösterebilir. İğne, kanserli bölüm yerine iyi huylu görünen bir bölgeden örnek alırsa sonuç yanıltıcı olabilir. Ayrıca alınan doku miktarı tanı koymak için yeterli olmayabilir.

Peki, neden herkese doğrudan ameliyat yapılmıyor?

Çünkü her böbrek kitlesi kanser değildir. Özellikle küçük böbrek kitlelerinin bir bölümü iyi huyludur. Bu nedenle, biyopsi sonucunun iyi huylu geldiği her hastaya sırf küçük bir yalancı negatiflik ihtimali nedeniyle ameliyat yapmak, bazı hastaların gereksiz yere ameliyat olmasına ve sağlam böbrek dokusunun kaybedilmesine neden olabilir.

Bu nedenle karar yalnızca biyopsi sonucuna göre verilmez. Biyopsi sonucu, BT veya MR görüntüleri ve kitlenin zaman içindeki değişimi birlikte değerlendirilir.

Örneğin biyopsi iyi huylu gelmişse ve:

• Kitlenin görüntüleme özellikleri iyi huylu tümörü destekliyorsa,
• Kitle büyümüyorsa,
• Yeni şüpheli görüntüleme bulguları ortaya çıkmıyorsa,
• Hastada ağrı veya idrarda kanama gibi şikâyetler gelişmiyorsa, hemen ameliyat yerine aktif izlem yapılabilir.

Takip sırasında kanserden şüphelenilirse ne yapılır?

Takip sırasında kitlenin belirgin şekilde büyümesi, görüntüleme özelliklerinin değişmesi veya yeni şüpheli bulgular ortaya çıkması durumunda yeniden değerlendirme yapılır.

Gerekirse:

• Biyopsi tekrarlanabilir,
• Parsiyel nefrektomi (sadece tümörün çıkarılması) yapılabilir,
• Uygun hastalarda ablasyon (tümörün dondurularak veya ısı kullanılarak yok edilmesi) uygulanabilir,
• Bazı durumlarda radikal nefrektomi (böbreğin tamamının alınması) gerekebilir.

Bu yaklaşımın amacı, bir yandan olası kanseri zamanında tedavi etmek, diğer yandan iyi huylu bir kitle nedeniyle gereksiz yere ameliyat olmaktan kaçınmaktır.

Özetle: Böbrek biyopsisinin iyi huylu çıkması, kanseri tamamen dışlamaz. Ancak bu küçük risk nedeniyle her hastaya doğrudan ameliyat yapmak da doğru değildir. Biyopsi sonucu ile birlikte MR/BT görüntüleri ve kitlenin takipte nasıl değiştiği değerlendirilerek ameliyat, ablasyon veya takip seçeneklerinden en uygun olanı belirlenir.

Not: Daha detaylı bilgi için “İlgi Alanımızdaki Ameliyatlar” başlığında yer alan “Kanser Ameliyatları” bölümünden “Böbrek Kanseri” sayfasını inceleyebilirsiniz.

Bu bölümde, böbrek kitlesi saptanan hastaların en sık sorduğu sorulara yönelik kısa ve özet bilgiler sunulmuştur. Bununla birlikte, hastaların merak ettiği ve gündeme getirdiği daha birçok konu bulunmaktadır. Örneğin;

- Sol böbreğimde yeni saptanan yaklaşık 4-5 cm'lik kitle için parsiyel nefrektomi önerildi. Robotik cerrahinin açık cerrahiye göre avantajları nelerdir? Ameliyata bağlı komplikasyonlar daha az mı görülür ve iyileşme süreci daha kısa mıdır?

- Sağ böbreğimin üst kutbunda yaklaşık 6 cm'lik solid bir kitle saptandı. Aynı ameliyatta hem böbreğin hem de böbrek üstü bezinin alınması gerekli midir?

- Parsiyel nefrektomi uygulanabilmesi için tümör çapı açısından belirli bir üst sınır var mıdır? Tümör büyük olsa bile böbreğin dışına doğru büyüyen kitlelerde böbrek koruyucu cerrahi mümkün olabilir mi?

- Ameliyat öncesi görüntülemelerde klinik evre 1 olarak değerlendirilen böbrek tümörüm, parsiyel nefrektomi sonrası patoloji sonucunda evre 3 olarak raporlandı. Bu durumda immünoterapi, hedefe yönelik tedavi veya diğer ek tedavilere ihtiyaç duyar mıyım?

- Sağ böbreğimi büyük ölçüde kaplayan tümörüm ve her iki akciğerimde metastatik odaklar saptandı. Öncelikle böbreğin cerrahi olarak alınması mı, yoksa biyopsi sonrası sistemik ilaç tedavisine başlanması mı daha uygun bir yaklaşım olur?

- Yaklaşık 2 cm'lik böbrek tümörü için ablatif tedaviler (kriyoterapi, radyofrekans ablasyonu veya mikrodalga ablasyon) ile parsiyel nefrektomi arasında nasıl bir tercih yapılmalıdır? Ablatif tedavi sonrasında takip görüntülemelerinde şüpheli bulgular ortaya çıkarsa, sonradan yapılacak cerrahi daha zor hale gelir mi?

Bu bölümde böbrek tümörleri ile ilgili sık karşılaşılan sorulara yönelik genel bilgiler sunulmuştur. Ancak böbrek tümörlerinin değerlendirilmesi ve tedavisi, hastanın klinik özelliklerine, tümörün yapısına ve eşlik eden sağlık durumlarına göre değişiklik gösterebilir. Bu nedenle bazı özel durumlarda tedavi kararlarının bireysel olarak değerlendirilmesi ve hekim ile birlikte planlanması gerekmektedir.