İdrar Kanalı (Üreter) Taşı

Günümüzde idrar kanalı (üreter) taşlarının tedavisinde; ilaç tedavisiyle taşın kendiliğinden düşmesinin beklenmesi, şok dalgalarıyla taş kırma (ESWL), rijit veya fleksibl üreteroskopi (URS) ile lazer, pnömotik ve ultrasonik gibi enerji kaynaklarıyla taş kırma tedavisi ve seçilmiş olgularda laparoskopik veya robotik cerrahi gibi farklı seçenekler bulunmaktadır. Her yöntemin kendine özgü avantajları ve sınırlılıkları vardır. Bu nedenle en uygun tedavi; taşın büyüklüğü, yerleşim yeri, sertliği, böbrekte oluşturduğu etkiler, hastanın genel sağlık durumu ve beklentileri birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Bu bölümde, idrar kanalı (üreter) taşı hastalarının en sık yönelttiği sorular güncel bilimsel veriler doğrultusunda anlaşılır bir dille yanıtlanmaktadır. Amaç, hastaların mevcut tedavi seçeneklerini daha iyi anlamalarını sağlamak ve hekimleriyle birlikte kendileri için en uygun tedavi yöntemine karar vermelerine yardımcı olmaktır.

S1- Yaklaşık 1 ay önce sağ böbrek taşı nedeniyle RIRS operasyonu ve böbreğime DJ stent koyulması operasyonu yapıldı. Kontrolde çekilen röntgen filminde idrar kanalının mesaneye girdiği yerde 4-5 adet, sıra olmuş 5-6 mm çapında taşlar ve DJ stent görüldü. Şu an bir şikâyetim yok, taşları düşürmek için bol su içiyorum ve prostat ilacı kullanıyorum ancak kontrolde çekilen film görüldükten sonra yine kapalı bir ameliyat ile alttan idrar kanalına girilerek alt kısımda dizilen bu taşların biraz daha kırılacağı ve alınacağı önerildi. Taşları düşürmek için beklemeli miyim? yoksa sadece DJ stent alınsa taşlar düşebilir mi? yoksa ameliyat mı olmalı mıyım?

C1- RIRS ameliyatınızdan yaklaşık 1 ay sonra yapılan kontrolde, idrar kanalınızın mesaneye yakın alt kısmında 4–5 adet, yaklaşık 5–6 mm büyüklüğünde taş parçası görülmüş. Bu taşların peş peşe dizilmesine halk arasında “taş yolu” denir. Şu anda ağrınızın veya başka bir şikâyetinizin olmaması olumlu bir durumdur. Ancak taşların boyutu ve sayısı nedeniyle kendiliğinden düşüp düşmeyeceği konusunda dikkatli takip gerekir.

1. Bu taşlar kendiliğinden düşebilir mi?

Evet, özellikle üreterin alt kısmında bulunan küçük taşlar kendiliğinden düşebilir. Ancak taşın büyüklüğü arttıkça bu ihtimal azalır.

Sizin durumunuzda taşların 5–6 mm büyüklüğünde ve birden fazla olması, taşların tamamının kendiliğinden düşmesini zorlaştırmaktadır. Bununla birlikte;

• Şikâyetiniz yoksa,
• Böbreğinizde tıkanıklık veya belirgin şişme yoksa,
• İdrar yolu enfeksiyonunuz yoksa,
• Böbrek fonksiyonlarınız normalse, doktorunuzun yakın takibi altında bir süre daha taşların kendiliğinden düşmesi beklenebilir.

1. Kullandığınız prostat ilacı taşların düşmesine yardımcı olur mu?

Eğer kullandığınız prostat ilacı tamsulosin veya silodosin gibi alfa-bloker bir ilaçsa, üreterin kaslarını gevşeterek özellikle alt üreterdeki taşların mesaneye doğru ilerlemesini kolaylaştırabilir.

Ancak bu ilaçlar taşı eritmez veya mutlaka düşmesini sağlamaz. Sizin gibi birden fazla ve 5–6 mm büyüklüğündeki taşlarda etkisi sınırlı olabilir.

Bol sıvı almak da önemlidir; ancak çok fazla su içmek taşları zorla düşürmez. Özellikle taşın üreteri tıkama ihtimali varsa aşırı miktarda su içmek ağrıyı artırabilir. Bu nedenle normal ve yeterli miktarda sıvı tüketmek daha doğrudur.

1. DJ stent varken taşlar düşebilir mi?

Evet, taş parçaları DJ stentin yanında ilerleyerek mesaneye düşebilir. Ancak DJ stentin bulunması taşların mutlaka kendiliğinden düşeceği anlamına gelmez.

DJ stentin temel görevi böbrekten mesaneye idrarın akmasını sağlamaktır. Böylece taşların oluşturabileceği tıkanıklığa karşı böbreği korur.

1. Sadece DJ stenti çıkarmak yeterli olur mu?

Stentin çıkarılması taşların düşeceğini garanti etmez.

Hatta sizin durumunuzda 4–5 adet 5–6 mm taş bulunduğu için, DJ stent çıkarıldıktan sonra taşlardan bir veya birkaçının üreteri tıkama ihtimali vardır. Bu durumda;

• Şiddetli böbrek ağrısı,
• Böbrekte şişme,
• İdrar akımında bozulma,
• Enfeksiyon,
• Daha nadiren böbrek fonksiyonlarında bozulma, gelişebilir.

Bu nedenle DJ stentin ne zaman çıkarılacağına, taşların durumu ve böbreğin görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

1. Tekrar kapalı ameliyat olmak gerekir mi?

Taşların kendiliğinden düşmesini beklemek mümkün olsa da 4–5 adet ve 5–6 mm büyüklüğündeki taşların tamamının kendiliğinden düşeceği garanti değildir.

Taşlar takip sırasında düşmezse veya;

• Taşlar büyürse,
• İdrar kanalında tıkanıklık gelişirse,
• Böbrekte şişme oluşursa,
• Ağrı başlarsa,
• İdrar yolu enfeksiyonu gelişirse, tekrar üreteroskopi (URS) yapılması uygun bir seçenek olur.

Bu işlemde alttan, yani idrar kanalından ince bir cihazla girilerek taşlara ulaşılır. Taşlar lazerle daha küçük parçalara ayrılabilir ve uygun parçalar dışarı alınabilir. Böylece taşların üreterde tıkanıklık oluşturma riski ortadan kaldırılmış olur.

Sonuç olarak

Şu anda hiçbir şikâyetinizin olmaması ve böbreğinizde tıkanıklık bulunmaması, hemen tekrar ameliyat olmanızı zorunlu kılan bir durum olmadığını düşündürür. Bu nedenle doktorunuz uygun görürse kısa süreli ilaç tedavisi ve yakın görüntüleme kontrolü ile taşların kendiliğinden düşüp düşmeyeceği izlenebilir.

Ancak sizin taşlarınızın 4–5 adet olması ve her birinin yaklaşık 5–6 mm büyüklüğünde bulunması, hepsinin kendiliğinden düşme ihtimalini azaltmaktadır. Bu nedenle takip sırasında taşların yer değiştirmediği veya düşmediği görülürse URS ile taşların temizlenmesi daha güvenli ve kesin bir çözüm olabilir.

DJ stentin yalnızca çıkarılması ise taşların düşeceğini garanti etmediği için, taşların mevcut durumu görülmeden “stenti çıkaralım, taşlar zaten düşer” şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.

Ateş, titreme, şiddetli yan ağrısı, idrar yapamama, bulantı-kusma veya böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişirse beklemeden doktorunuza başvurmanız gerekir.

S2- Yaklaşık 1 aydır sırt ağrısı nedeniyle ağrı kesici kullanmaya başladım ama 5 gün önce aniden sağ böbreğimin olduğu tarafta bir sancı başladı ve gittiğim klinikte yapılan tetkiklerde ve bilgisayarlı tomografide sağ idrar kanalımın üst kısmında 8 mm çapında taş olduğu söylendi. Bu arada sol böbrek orta kesiminde de yaklaşık 10 mm çapında başka bir taş olduğu söylendi. Taşları düşürme ihtimalim zayıf olduğu söylense de hemen ameliyat olmayı istemedim ve bol su içmeye ve prostat ilacı kullanmaya başladım. Son 1 gündür sırt ağrılarım arttı ve idrara hiç çıkmadığımı farkettim. Şimdi ne yapmalıyım?

C2- Son 1 gündür sırt ağrınızın artması ve özellikle hiç idrar yapamıyor olmanız, böbreklerinizin idrar akışının ciddi şekilde tıkanmış olabileceğini düşündüren ve beklenmemesi gereken acil bir durumdur. Evde bol su içerek veya prostat ilacı kullanarak taşların düşmesini beklememelisiniz.

1. Neden acil?

Sağ idrar kanalınızda 8 mm'lik taş olduğu, sol böbreğinizde de 10 mm'lik başka bir taş bulunduğu söylenmiş. Şimdi ise hiç idrar yapamıyorsunuz.

Bu durum, her iki böbrekten idrarın mesaneye ulaşmasının engellenmiş olabileceğini düşündürür.

İdrarın tamamen kesilmesi durumunda böbreklerin içinde basınç hızla artabilir ve üre, kreatinin ve özellikle potasyum değerlerinde ciddi yükselmeler meydana gelebilir. Enfeksiyon da eşlik ediyorsa, bu durum kısa sürede ciddi ve yaşamı tehdit eden bir enfeksiyona dönüşebilir.

Bu nedenle bugün, gecikmeden bir üroloji uzmanı tarafından veya acil serviste değerlendirilmeniz gerekir.

1. Hastanede öncelikle neler yapılır?

Öncelikle gerçekten idrar üretiminizin mi durduğu, yoksa mesanenizde idrar birikmesine bağlı olarak mı idrar yapamadığınız belirlenir.

Ardından;

• Üre ve kreatinin,
• Potasyum ve diğer elektrolitler,
• Kan sayımı,
• Enfeksiyon açısından gerekli kan ve idrar testleri, kontrol edilir.

Ayrıca böbreklerde ve idrar yollarında tıkanıklık olup olmadığı yeniden değerlendirilir. Daha önce çekilmiş tomografi yaklaşık 5 gün önce yapılmış olsa bile, bugün ortaya çıkan tamamen idrarsızlık yeni bir durum olduğu için mevcut durumun yeniden değerlendirilmesi gerekebilir.

1. Eğer böbreklerde ciddi tıkanıklık varsa ne yapılır?

Bu aşamada amaç öncelikle taşı çıkarmak değil, böbreklerden idrarın yeniden akmasını sağlamaktır.

Bunun için iki temel yöntem vardır:

DJ stent: İdrar kanalından girilerek böbrek ile mesane arasına ince bir tüp yerleştirilir. Böylece taşın oluşturduğu tıkanıklığın yanından idrarın geçmesi sağlanır.

Perkütan nefrostomi: DJ stentin yerleştirilemediği veya başka nedenlerle uygun olmadığı durumlarda, sırttan böbreğe ince bir kateter yerleştirilerek idrarın böbrekten dışarı alınması sağlanır.

Eğer ciddi enfeksiyon ve tıkanıklık birlikte bulunuyorsa, önce böbreğin boşaltılması ve enfeksiyonun kontrol altına alınması gerekir. Taşların kesin tedavisi daha sonra planlanır.

1. Taşlar daha sonra nasıl tedavi edilir?

Acil durum kontrol altına alındıktan sonra taşların kesin tedavisi planlanır.

Sağ idrar kanalındaki 8 mm'lik taşın kendiliğinden düşme ihtimali düşük olduğu için, tıkanıklık da yaptığı düşünüldüğünde genellikle üreteroskopi (URS) ile tedavi edilmesi uygun olur. İnce bir cihazla idrar kanalından girilerek taş lazerle parçalanır ve çıkarılır.

Sol böbrekteki 10 mm'lik taş da ayrıca değerlendirilir. Taşın böbrekteki yeri, böbrek anatomisi ve mevcut tıkanıklık durumuna göre RIRS veya başka bir taş tedavisi planlanabilir.

Hastanın genel durumu uygun olduğunda, her iki taraftaki taşların aynı seansta tedavi edilmesi bazı hastalarda mümkün olabilir. Ancak bu karar acil durum düzeldikten sonra verilmelidir.

1. Şu anda ne yapmalısınız?

Sizin durumunuzda taşların kendiliğinden düşmesini beklemek doğru değildir.

Özellikle;

“Son 1 gündür hiç idrar yapamıyorum.” ifadeniz nedeniyle evde bol su içerek beklememelisiniz. Bol miktarda su içmek tıkanıklığı açmaz; aksine tamamen tıkalı bir idrar kanalında böbrek içindeki basıncı artırabilir.

Bugün gecikmeden acil servise veya üroloji bulunan bir hastaneye başvurmanız gerekir.

Öncelikle böbrek fonksiyonlarınız ve kanınızdaki potasyum gibi önemli değerler kontrol edilmeli, böbreklerdeki tıkanıklık değerlendirilmelidir. Tıkanıklık doğrulanırsa DJ stent veya perkütan nefrostomi ile böbreklerin idrar akışı acilen sağlanmalıdır.

Taşların kesin tedavisi bundan sonraki aşamadır. Öncelik, böbreklerinizi korumak ve idrar akışını yeniden sağlamaktır.

S3- Sağ idrar kanalımın alt-orta kısımda 15 mm çapında taş için ince cihazlarla alttan idrar kanalıma girerek (URS) yöntemiyle lazer ile taş kırma yöntemi için ameliyata girdim. Ameliyat sırasında kırılan parçalardan bir kısmının böbreğe kaçması nedeniyle DJ stent konularak ameliyatıma son verildi ve 1 gün sonra taburcu oldum. Üç hafta sonra kontrole gittim ve yeni bir bilgisayarlı tomografi çekildi. Ameliyat sırasında sağ idrar kanalından böbreğe kaçan taşın yeni tomografide sağ böbreğin alt kısmında olduğu ve yapılacak 2.seans RIRS (alttan idrar kanalından böbreğe giriş) ameliyatında cihazın böbreğin alt kısmına dönmez ise taşıma ulaşılamayacağı ve aynı seansta PCNL (sırttan böbreğe giriş) yöntemine geçilme ihtimali anlatıldı. Şimdi ne yapmalıyım?

C3- İlk ameliyatınızda sağ idrar kanalındaki 15 mm'lik taşın lazerle kırılması sırasında taş parçalarından bir kısmı böbreğin alt kısmına kaçmış. Bu nedenle ameliyat sonlandırılarak DJ stent yerleştirilmiş. Şimdi tomografide böbreğin alt kısmında yaklaşık 15 mm'lik taş veya taş parçalarının bulunduğu görülüyor. Bu durumda ikinci bir ameliyat planlanması genel olarak uygun bir yaklaşımdır.

1. Taşın böbreğe kaçması önemli bir sorun mudur?

URS sırasında taşın veya kırılan parçaların böbreğe doğru kaçması bilinen bir durumdur. Özellikle idrar kanalındaki taş lazerle kırılırken küçük veya büyük parçalar böbreğe doğru ilerleyebilir.

Sizin durumunuzda taşın böbreğin alt kısmına gitmiş olması, ikinci ameliyatın biraz daha zor olmasına neden olabilir. Bunun nedeni, böbreğin alt kısmına ulaşmak için kullanılan fleksibl cihazın böbrek içinde oldukça keskin bir açı yapması gerekebilmesidir.

Ancak bu, taşın mutlaka sırttan ameliyat edilmesi gerektiği anlamına gelmez.

1. Üç haftadır bulunan DJ stentin avantajı nedir?

İlk ameliyatta yerleştirilen DJ stentin şu anda bulunması, ikinci ameliyat açısından önemli bir avantajdır.

DJ stent yaklaşık 2–3 hafta yerinde kaldığında idrar kanalının doğal olarak biraz genişlemesine yardımcı olur. Bu nedenle ikinci ameliyatta RIRS cihazının böbreğe ilerletilmesi daha kolay olabilir.

Dolayısıyla ikinci ameliyatta öncelikle alttan girilerek RIRS ile böbreğin alt kısmındaki taşa ulaşılmaya çalışılması oldukça uygun bir seçenektir.

1. RIRS ile böbreğin alt kısmındaki taşa ulaşılamazsa ne olur?

Bu durum ameliyat öncesinde size anlatıldığı gibi, böbreğin anatomisine bağlı olarak gelişebilir.

Bazı hastalarda böbreğin alt kısmındaki kaliks ile böbreğin diğer bölümleri arasındaki açı çok dardır. Bu nedenle fleksibl RIRS cihazı yeterince bükülerek taşa ulaşamayabilir.

Ancak cerrahın ameliyat sırasında uygulayabileceği bazı yöntemler vardır. Örneğin taş uygun durumdaysa daha ulaşılabilir bir böbrek bölümüne taşınarak lazerle kırılabilir.

Bunlara rağmen taşa güvenli şekilde ulaşılamıyorsa, aynı ameliyat sırasında sırttan böbreğe girilerek PCNL yapılması düşünülebilir.

1. RIRS yönteminden PCNL'ye geçilmesi ne anlama geliyor?

Bu, ameliyatın başarısız olduğu anlamına gelmez.

Ameliyat öncesinde “RIRS ile başlayacağız, ancak taşa ulaşamazsak PCNL yöntemine geçebiliriz” denilmesi, cerrahın ameliyat sırasında karşılaşılabilecek anatomik duruma karşı hazırlıklı olduğunu gösterir.

RIRS ile taşa ulaşılamadığı veya taşın tamamen temizlenemeyeceği anlaşılırsa, sırttan böbreğe küçük bir giriş yapılarak PCNL ile taşa doğrudan ulaşılabilir.

RIRS ve PCNL'nin aynı seansta birlikte uygulanmasına ECIRS adı verilir.

Bu yaklaşımın amacı, mümkün olduğunda tek ameliyat seansında taşın tamamen temizlenmesini sağlamak ve ikinci bir ameliyat gereksinimini azaltmaktır.

1. Sizin için hangi yaklaşım daha uygun görünüyor?

Mevcut bilgileriniz dikkate alındığında, ikinci ameliyata RIRS ile başlanması ve gerekirse PCNL yöntemine geçilebilecek şekilde ameliyatın planlanması makul bir yaklaşımdır.

Bunun birkaç nedeni vardır:

• Taş yaklaşık 15 mm büyüklüğündedir.
• Böbreğin alt kısmında bulunmaktadır.
• Daha önce ameliyat sırasında böbreğe kaçmıştır.
• Üç haftadır DJ stent bulunmaktadır ve bu durum RIRS için üreterin hazırlanmasına yardımcı olabilir.
• RIRS ile taşa ulaşılabilirse, sırttan giriş yapmaya gerek kalmayabilir.
• RIRS ile taşa güvenli şekilde ulaşılamazsa aynı seansta PCNL uygulanarak taşın temizlenmesi mümkün olabilir.

1. Taşın kendiliğinden düşmesini beklemek gerekir mi?

15 mm büyüklüğündeki bir taşın böbreğin alt kısmından kendiliğinden düşmesini beklemek genellikle uygun değildir.

Özellikle taşın böbreğin alt kısmında bulunması, taş parçalarının böbrekten idrar kanalına doğru ilerlemesini zorlaştırabilir.

Bu nedenle ikinci seans tedavinin planlanması, taşın böbrekte uzun süre bırakılmasından daha uygun bir seçenek olabilir.

Sonuç olarak

Sizin durumunuzda ikinci ameliyatın yapılması genel olarak doğru bir yaklaşımdır. Ameliyata öncelikle RIRS ile başlanması, böbreğin alt kısmındaki taşa ulaşılabilirse lazerle kırılarak temizlenmesi en az invaziv seçenektir.

Ancak ameliyat sırasında böbreğin anatomisi nedeniyle taşa RIRS ile ulaşılamazsa, aynı seansta sırttan böbreğe girilerek PCNL yapılması gerekebilir. RIRS ve PCNL'nin aynı seansta uygulanması ECIRS olarak adlandırılır.

Bu nedenle size önceden “RIRS ile başlayacağız, gerekirse PCNL'ye geçeceğiz” denilmesi olağandışı bir durum değildir. Tam tersine, cerrahın ameliyat sırasında karşılaşılabilecek duruma göre alternatif tedaviye hazır olduğunu gösterir.

Özetle: Taşın böbreğin alt kısmına kaçmış olması nedeniyle ikinci ameliyat gereksinimi doğmuştur. Mevcut DJ stent nedeniyle RIRS ile başlamak uygun bir seçenektir. Taşa RIRS ile güvenli şekilde ulaşılamazsa, aynı seansta PCNL'ye geçilerek taşın tamamen temizlenmesi hedeflenebilir.

S4- 47 yaşındayım ve 6 yıl önce sağ idrar kanalımın orta kısmındaki büyük bir taş nedeniyle laparoskopik ameliyat olmuştum. Yaklaşık 1 hafta önce aynı bölgede ağrı başladı. Yapılan tetkiklerde ve bilgisayarlı tomografide sağ idrar kanalımın orta kısmında 12 mm çapında bir taş olduğu ve taşın altında idrar kanalında daralma bulunduğu söylendi. İlaçlı tomografide taşın yanında 3–4. derece böbrek ve idrar kanalı genişlemesi ile taşın altından başlayan yaklaşık 2–3 cm uzunluğunda bir darlık olduğu görüldü. Hem taşın hem de darlığın laparoskopik ameliyatla tedavi edilebileceği söylendi. Başka bir ameliyat seçeneği var mı? Benim için en uygun yöntem hangisi olabilir?

C4- Sizin durumunuzda yalnızca taşı çıkarmak yeterli değildir. Çünkü taşın yanında, idrar kanalının yaklaşık 2–3 cm uzunluğunda daraldığı ve bunun sonucunda böbrekte belirgin genişleme oluştuğu görülüyor. Bu nedenle tedavinin amacı hem taşı temizlemek hem de idrar kanalındaki darlığı kalıcı olarak düzeltmek ve böbreğin normal şekilde çalışmasını sağlamaktır.

1. Size önerilen laparoskopik veya robotik ameliyat nedir?

Size önerilen laparoskopik ameliyatta karın bölgesinden küçük kesilerle idrar kanalına ulaşılır. Taş çıkarılır ve idrar kanalındaki daralmış bölüm tedavi edilir.

Darlığın uzunluğu ve yerine göre daralmış bölüm çıkarılabilir ve sağlam idrar kanalı uçları yeniden birbirine bağlanabilir. Bu ameliyata üreter rekonstrüksiyonu (üreteroüreterostomi) adı verilir.

Uygun hastalarda aynı işlem robotik cerrahi ile de yapılabilir.

Bu yöntemin en önemli avantajı, sadece taşı ortadan kaldırmakla kalmayıp idrar kanalındaki darlığı da kalıcı olarak düzeltmeyi hedeflemesidir.

1. Başka bir seçenek var mı?

Evet. Bazı hastalarda ameliyat alttan, yani idrar kanalından girilerek de yapılabilir.

İnce cihazlarla idrar kanalına girilerek taş lazerle kırılabilir. Aynı seansta darlık balonla genişletilebilir veya lazerle kesilerek açılabilir ve içerisine DJ stent yerleştirilebilir.

Bazı hastalarda ise hem alttan hem de sırttan böbreğe girilerek darlığa ve taşa müdahale edilebilir. Buna antegrad-retrograd kombine yaklaşım denir.

Bu yöntemler karından yapılan laparoskopik veya robotik ameliyata göre daha az invazivdir. Ancak sizin darlığınızın yaklaşık 2–3 cm gibi nispeten uzun olması, kapalı yöntemlerin başarısını sınırlayabilir.

1. Neden sadece darlığı balonla açmak yeterli olmayabilir?

Kısa ve yeni oluşmuş bazı darlıklarda balonla genişletme veya lazerle darlığı açma başarılı olabilir.

Ancak darlık 2–3 cm kadar uzunsa ve özellikle daha önce aynı bölgede ameliyat geçirilmişse, darlığın tekrar oluşma ihtimali daha yüksek olabilir.

Bu nedenle sadece balonla açmak veya lazerle darlığı kesip stent koymak, sizin durumunuzda her zaman kalıcı bir çözüm olmayabilir.

1. Daha önce aynı bölgede ameliyat olmuş olmam önemli mi?

Evet. Daha önce aynı bölgede ameliyat geçirmiş olmanız, o bölgede yara dokusu ve yapışıklık oluşmasına neden olmuş olabilir.

Bu durum ikinci bir laparoskopik veya robotik ameliyatı teknik olarak biraz daha zorlaştırabilir. Ancak deneyimli bir cerrahi ekip açısından bu durum tek başına ameliyata engel değildir.

1. Böbrekteki genişleme neden önemli?

Taş ve darlık nedeniyle idrar böbrekten mesaneye rahat şekilde ilerleyemediğinde, idrar böbrekte birikmeye başlar. Bunun sonucunda böbrek ve idrar kanalında genişleme oluşur.

Sizde belirtilen 3–4. derece genişleme, darlığın böbreğin idrar boşaltmasını belirgin şekilde etkilediğini düşündürmektedir.

Bu nedenle tedavide yalnızca taşı almak değil, idrarın böbrekten mesaneye yeniden rahat şekilde akmasını sağlamak büyük önem taşır.

1. Sizin durumunuzda hangi yöntem daha uygun olabilir?

Mevcut bilgileriniz dikkate alındığında, yaklaşık 12 mm'lik taş ile birlikte 2–3 cm uzunluğunda üreter darlığı bulunması nedeniyle, darlığın kalıcı olarak düzeltilmesini amaçlayan laparoskopik veya robotik rekonstrüktif ameliyat güçlü bir tedavi seçeneğidir.

Bununla birlikte, daha büyük bir ameliyattan kaçınmak isteniyorsa ve darlığın yapısı uygunsa, deneyimli bir merkezde önce endoskopik (kapalı) tedavi de değerlendirilebilir.

Ancak bu yöntemin başarısız olması veya darlığın yeniden oluşması durumunda daha sonra laparoskopik ya da robotik rekonstrüktif ameliyat gerekebilir.

Özetle: Sizin durumunuzda asıl sorun yalnızca 12 mm'lik taş değildir. Taşın altında yaklaşık 2–3 cm uzunluğunda bir idrar kanalı darlığı bulunması ve bunun böbrekte belirgin genişlemeye yol açması, tedavinin daha dikkatli planlanmasını gerektirir. Laparoskopik veya robotik ameliyatın avantajı, taşı çıkarırken aynı zamanda darlığı da kalıcı olarak onarmayı hedeflemesidir. Alttan idrar kanalından yapılan kapalı tedaviler ise daha az invaziv bir seçenek olabilir; ancak darlığınızın uzunluğu nedeniyle tekrar daralma ihtimali daha yüksek olabilir.

Bu nedenle sizin için en uygun yöntemin belirlenmesinde darlığın tam yeri ve uzunluğu, böbreğin çalışma kapasitesi, önceki ameliyatın oluşturduğu yara dokusu, taşın bulunduğu yer ve cerrahın özellikle üreter rekonstrüksiyonu konusundaki deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.

S5- 24 yaşındayım ve dün başlayan şiddetli sağ kasık ağrısı nedeniyle gittiğim klinikte yapılan tetkiklerde ve bilgisayarlı tomografide sağ idrar kanalımın alt ucunda yaklaşık 7 mm çapında taş olduğu söylendi. Ayrıca taşın hemen yanında, idrar kanalının mesaneye açıldığı yerde kistik bir oluşum görüldü ve ameliyat önerildi. Ne yapmalıyım?

C5- Sizin durumunuzda iki önemli bulgu var: Sağ idrar kanalının (üreter) mesaneye yakın alt bölümünde yaklaşık 7 mm çapında bir taş ve idrar kanalının mesaneye açıldığı yerde görülen kistik oluşum. Öncelikle bu kistik yapının gerçekten üreterosel olup olmadığının netleştirilmesi önemlidir.

1. 7 mm'lik taş kendiliğinden düşebilir mi?

Evet, 7 mm'lik bir taşın kendiliğinden düşme ihtimali vardır; ancak taş 5 mm'nin üzerine çıktıkça kendiliğinden düşme olasılığı azalır.

Taşın üreterin alt kısmında bulunması, kendiliğinden düşme açısından olumlu bir özelliktir. Buna karşılık taşın 7 mm olması, düşmesini zorlaştıran bir faktördür.

Bu nedenle yalnızca taşın boyutuna bakarak “kesinlikle düşer” veya “kesinlikle düşmez” demek doğru değildir.

Ağrınız kontrol altındaysa, ateşiniz yoksa, böbrekte ciddi bir tıkanıklık yoksa ve böbrek fonksiyonlarınız normalse, bazı hastalarda kısa süreli ilaç tedavisi ve yakın takip ile taşın kendiliğinden düşmesi beklenebilir.

1. Mesanedeki kistik oluşum neden önemli?

İdrar kanalının mesaneye açıldığı yerde görülen kistik yapı bir üreterosel olabilir.

Üreterosel, idrar kanalının mesaneye giren son bölümünün balonlaşması şeklinde görülen bir yapıdır. Eğer görüntü gerçekten üreterosel ile uyumluysa, taşın mesaneye geçmesini zorlaştırabilir.

Bu nedenle sizin durumunuzda yalnızca “7 mm taş düşer mi?” sorusuna değil, aynı zamanda “Taşın önünde taşın geçmesini zorlaştıran bir anatomik engel var mı?” sorusuna da cevap vermek gerekir.

1. Ameliyat neden önerilmiş olabilir?

Eğer taş ağrıya neden oluyor ve üreterosel nedeniyle mesaneye geçişi zorlaşıyorsa, taşın kendiliğinden düşmesini beklemek yerine kapalı ameliyat tercih edilebilir.

En sık kullanılan yöntemlerden biri üreteroskopi (URS) ameliyatıdır.

İnce bir cihazla idrar yolundan girilir. Taşa ulaşılarak lazerle kırılır ve parçaları temizlenir.

Eğer kistik yapının üreterosel olduğu doğrulanırsa, aynı işlem sırasında üreteroselin ağzı da küçük bir kesiyle açılarak genişletilebilir. Böylece hem taş tedavi edilir hem de taşın önündeki olası anatomik engel ortadan kaldırılmış olur.

1. Hemen ameliyat olmak zorunda mıyım?

Her 7 mm'lik alt üreter taşı için acil ameliyat yapılması gerekmez.

Eğer;

• Ateşiniz yoksa,
• Böbrek fonksiyonlarınız normalse,
• İdrar yapabiliyorsanız,
• Böbrekte ciddi tıkanıklık yoksa,
• Ağrınız ilaçlarla kontrol edilebiliyorsa, doktorunuz uygun görürse kısa süreli ilaç tedavisi ve yakın takip ile taşın düşüp düşmeyeceği izlenebilir.

Ancak kistik oluşumun gerçekten üreterosel olduğu ve taşın mesaneye geçişini engellediği düşünülüyorsa, beklemenin başarı şansı azalabilir. Bu durumda URS ile taşın alınması ve gerekirse üreteroselin açılması daha uygun bir seçenek olabilir.

1. Sizin için en önemli nokta nedir?

Sizin durumunuzda karar yalnızca “7 mm taş var” bilgisine göre verilmemelidir.

Öncelikle tomografi görüntülerinde kistik oluşumun gerçekten üreterosel olup olmadığı, taşın üreter ağzına ne kadar yakın olduğu ve böbrekte tıkanıklık bulunup bulunmadığı değerlendirilmelidir.

Özetle: 7 mm'lik alt üreter taşı kendiliğinden düşebilir, ancak 5 mm'den büyük olduğu için düşme ihtimali daha düşük ve daha uzun sürede olabilir. Eğer taşın yanında görülen kistik yapı gerçekten üreteroselse, bu durum taşın mesaneye geçmesini daha da zorlaştırabilir. Bu nedenle şikâyetleriniz, böbreğin durumu ve görüntüleme bulguları uygunsa kısa süreli takip düşünülebilir; ancak taşın ilerlemediği, ağrının devam ettiği veya üreteroselin taşın geçişini engellediği düşünülüyorsa URS ile taşın lazerle kırılması ve gerekirse aynı seansta üreteroselin açılması uygun bir tedavi seçeneğidir.

Ateş, titreme, dayanılmaz veya geçmeyen ağrı, idrar yapamama ya da genel durumda belirgin bozulma gelişirse beklemeden acil değerlendirme gerekir.

S6- Yaklaşık 1 haftadır devam eden sol böbrek ağrısı nedeniyle gittiğim klinikte yapılan tetkiklerde ve bilgisayarlı tomografide sol idrar kanalımın orta kısmında 8 mm çapında taş olduğu görüldü. Ayrıca hem tomografide hem de tomografi öncesinde yapılan ultrasonografide sol böbreğimden çıkan iki ayrı idrar kanalı olduğu, bu kanalların taşın alt kısmında birleşerek tek bir idrar kanalı halinde mesaneye girdiği söylendi. Bu durumun doğuştan olduğu ve taşın düşmesini zorlaştırabileceği belirtilerek kapalı ameliyat önerildi. Ne yapmalıyım?

C6- Yapılan görüntülemelerde sol böbreğinizden iki ayrı idrar kanalı çıktığı ve bu kanalların aşağıda birleşerek tek bir idrar kanalı halinde mesaneye ulaştığı görülmüş. Bu durum bifid üreter olarak adlandırılan doğuştan gelen bir anatomik farklılıktır.

Sizde ayrıca sol üreterin orta bölümünde yaklaşık 8 mm çapında bir taş bulunuyor. Bu iki durum birlikte değerlendirildiğinde tedavi planının normal anatomiden biraz farklı yapılması gerekebilir.

1. Bifid üreter nedir?

Normalde her böbrekten mesaneye doğru tek bir üreter uzanır.

Bifid üreterde ise böbrekten iki ayrı kanal çıkar ve bu kanallar aşağı doğru ilerlerken birleşerek mesaneye tek bir kanal aracılığıyla ulaşır.

Bu durum doğuştan gelir ve çoğu kişide herhangi bir şikâyete neden olmaz. Tek başına bir hastalık olarak kabul edilmez.

Ancak üreterde taş bulunduğunda, bu farklı anatomik yapı tedaviyi etkileyebilir.

1. 8 mm'lik taş kendiliğinden düşebilir mi?

8 mm çapındaki bir üreter taşının kendiliğinden düşme ihtimali, daha küçük taşlara göre belirgin şekilde daha düşüktür.

Taşın üreterin orta bölümünde bulunması da taşın mesaneye ulaşmasının zaman alabileceği anlamına gelir.

Bifid üreterde iki kanalın birleştiği bölge de bulunduğu için taşın bu bölgeye takılması veya idrar akımını etkilemesi mümkün olabilir.

Ancak yalnızca bifid üreter bulunduğu için “taş kesinlikle düşmez” demek doğru değildir. Karar; taşın tam olarak nerede olduğu, böbrekte ve üreterde genişleme bulunup bulunmadığı, ağrının devam edip etmediği ve böbrek fonksiyonlarının nasıl olduğu değerlendirilerek verilmelidir.

1. Neden kapalı ameliyat önerilmiş olabilir?

Sizde hem yaklaşık 1 haftadır devam eden ağrı hem de 8 mm çapında bir taş bulunuyor.

Taşın kendiliğinden düşme ihtimalinin sınırlı olması ve üreterinizin normalden farklı bir yapıya sahip olması nedeniyle, taşın daha fazla beklenmeden kapalı yöntemle tedavi edilmesi uygun görülebilir.

En sık kullanılan yöntem üreteroskopi (URS) ameliyatıdır.

Bu yöntemde ince bir cihaz idrar yolundan ilerletilerek üretere ulaşılır. Taş bulunduğu yerde lazerle küçük parçalara ayrılır ve parçalar çıkarılır.

1. Bifid üreter ameliyatı zorlaştırır mı?

Bifid üreterin bilinmesi cerrah açısından önemlidir. Çünkü iki ayrı kanalın nereden geldiğinin ve nerede birleştiğinin ameliyat sırasında doğru şekilde değerlendirilmesi gerekir.

Cerrah taşın hangi kanalda bulunduğunu belirleyerek o bölgeye ulaşır. İşlem sırasında diğer kanalın da açıklığı kontrol edilebilir.

Bu nedenle ameliyatın, bu tür anatomik farklılıklara sahip hastalarda deneyimli bir ekip tarafından yapılması önemlidir.

1. DJ stent takılması gerekir mi?

URS sonrasında üreterde ödem oluşabilir. Ayrıca taşın bulunduğu bölgede işlem yapılması ve üreterin anatomik yapısının farklı olması nedeniyle idrar akışının güvenli şekilde devam etmesi istenebilir.

Bu nedenle ameliyat sonunda geçici olarak DJ stent yerleştirilmesi tercih edilebilir.

DJ stent, böbrekten mesaneye idrar akışının devam etmesine yardımcı olur ve işlem sonrasında oluşabilecek şişlik nedeniyle üreterin tıkanmasını önlemeye yardımcı olabilir.

1. Sizin için ne yapılması daha uygun?

Sizin durumunuzda karar yalnızca “bifid üreter var” bilgisine göre verilmemelidir.

Özellikle;

• Taşın tam olarak hangi kanalda ve nerede bulunduğu,
• Böbrekte veya üreterde genişleme olup olmadığı,
• Böbrek fonksiyonlarının normal olup olmadığı,
• Ağrının devam edip etmediği,
• Taşın mesaneye doğru ilerleyip ilerlemediği, birlikte değerlendirilmelidir.

Özetle: Bifid üreter, böbrekten çıkan iki idrar kanalının aşağıda birleşerek tek kanal halinde mesaneye ulaşmasıdır ve doğuştan gelen bir anatomik farklılıktır. Tek başına tedavi gerektirmez. Ancak sizde buna ek olarak 8 mm'lik orta üreter taşı ve devam eden ağrı bulunmaktadır. 8 mm'lik taşın kendiliğinden düşme ihtimali sınırlı olduğu için, özellikle taş ilerlemiyor veya tıkanıklığa neden oluyorsa URS ile lazer kullanılarak taşın kırılması ve çıkarılması uygun tedavi seçeneklerinden biridir. Bifid üreterin bulunması, ameliyat öncesinde anatomik yapının dikkatle değerlendirilmesini ve ameliyat sırasında iki kanalın doğru şekilde ayırt edilmesini gerektirir.

Ateş, titreme, şiddetlenen ağrı, kusma, idrar yapamama veya genel durumda belirgin bozulma gelişirse beklemeden acil değerlendirme gerekir.

S7- Yaklaşık 1 yıl önce sol böbrek taşı nedeniyle RIRS ameliyatı ile lazerle taşlarım kırıldı ve 1 ay sonraki kontrolde taşlarımın temizlendiği söylendi. O zamandan bu yana ara sıra bazı idrar şikâyetlerim olsa da çok önemsemedim. Ancak 3 gün önce sol böbrek ağrısı, ateş, bulantı-kusma ve idrar yaparken yanma şikâyetlerim başladı. Klinik değerlendirmede böbrek iltihabı olduğu ve 1 yıl önce RIRS ameliyatı sırasında takılan DJ stentin çıkarılmadığı için taşlaştığı söylendi. Şimdi hastaneye yatmam ve enfeksiyon tedavisinden sonra taşlaşmış DJ stentin çıkarılması için ameliyat olmam gerektiği, aksi halde böbreğimin alınabileceği söylendi. Ne yapmalıyım?

C7- Yaşadığınız durum, uzun süre böbrekte ve idrar kanalında kalan ve üzerinde taş birikmiş olan DJ stente bağlı gelişen ciddi bir durumdur. Ateş, böbrek ağrısı, bulantı-kusma ve idrar yaparken yanma şikâyetlerinizin olması, böbrek enfeksiyonu bulunduğunu düşündürür. Bu nedenle evde beklemek yerine hastanede tedavi edilmeniz doğru yaklaşımdır.

1. Öncelikle böbrek enfeksiyonu tedavi edilmelidir

Şu anda en önemli konu, taşlaşmış DJ stenti hemen çıkarmaktan önce enfeksiyonun kontrol altına alınması ve böbrekten idrarın güvenli şekilde akmasının sağlanmasıdır.

Hastanede genellikle:

• Damardan antibiyotik tedavisi başlanır.
• İdrar ve kan kültürleri alınarak enfeksiyona neden olan mikrop belirlenmeye çalışılır.
• Kan testleri ile böbrek fonksiyonları ve enfeksiyonun şiddeti değerlendirilir.
• Böbrekte ciddi tıkanıklık varsa, enfekte idrarın böbrekten boşaltılması gerekebilir.

Böbrekte ciddi tıkanıklık varsa DJ stent veya perkütan nefrostomi ile böbreğin boşaltılması gerekebilir. Perkütan nefrostomi işleminde sırttan böbreğe ince bir kateter yerleştirilerek idrarın dışarıya akması sağlanır.

Aktif ve ciddi enfeksiyon devam ederken taşlaşmış stenti tamamen temizlemeye çalışmak uygun olmayabilir. Çünkü böyle bir durumda yapılacak kapsamlı endoskopik girişimler enfeksiyonun kana yayılmasına ve ciddi enfeksiyona (ürosepsis) yol açabilir.

1. Enfeksiyon düzeldikten sonra taşlaşmış DJ stent çıkarılmalıdır

Yaklaşık 1 yıldır çıkarılmamış DJ stentin üzerinde taş birikmesi, stentin normal şekilde çekilmesini zorlaştırabilir.

Bu nedenle stentin çıkarılması, basit bir stent çekme işlemi olmayabilir. Stentin nerelerinde ve ne kadar taş biriktiğine göre farklı yöntemler kullanılabilir.

Örneğin:

• Mesane içindeki taşlaşmış bölüm sistolitotripsi ile lazer kullanılarak kırılabilir.
• İdrar kanalındaki taşlaşmış bölümler URS ile lazer kullanılarak temizlenebilir.
• Böbrek içindeki taşlaşmış bölüm RIRS veya gerekli durumlarda PCNL ile temizlenebilir.
• Taşlaşma çok yaygınsa ECIRS, yani RIRS ve PCNL'nin birlikte kullanıldığı kombine yöntem uygulanabilir.
• Çok ileri ve karmaşık vakalarda nadiren laparoskopik veya açık cerrahi gerekebilir.

Amaç, mümkün olduğunca böbreği koruyarak taşlaşmış DJ stenti ve üzerindeki taşları temizlemektir.

1. Böbreğin alınması kesin olarak gerekli mi?

Hayır. Taşlaşmış DJ stent nedeniyle böbreğinizin mutlaka alınacağı anlamına gelmez.

Böbreğin alınması ancak böbreğin ciddi ve kalıcı şekilde işlevini kaybettiği veya tedaviye rağmen kontrol edilemeyen ciddi enfeksiyon odağı haline geldiği durumlarda gündeme gelir.

Bu nedenle öncelikle böbreğin ne kadar çalıştığının değerlendirilmesi önemlidir. Gerekli görülürse böbrek sintigrafisi gibi özel bir inceleme ile sol böbreğin toplam böbrek fonksiyonuna ne kadar katkıda bulunduğu belirlenebilir.

Eğer böbreğiniz yeterli miktarda çalışıyorsa, öncelikli hedef böbreği korumak ve taşlaşmış DJ stenti endoskopik yöntemlerle çıkarmaktır.

1. Şu anda sizin için en doğru yaklaşım nedir?

Sizin durumunuzda tedaviyi geciktirmemek önemlidir.

İlk aşamada:

• Hastaneye yatırılarak böbrek enfeksiyonunun kontrol altına alınması,
• Kan ve idrar kültürlerinin alınması,
• Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi,
• Böbrekte tıkanıklık varsa böbreğin güvenli şekilde boşaltılması, sağlanmalıdır.

Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra taşlaşmış DJ stentin nerelerde ve ne kadar taşla kaplandığı değerlendirilerek uygun cerrahi planlanmalıdır.

Bu işlem bazı hastalarda tek seansta yapılabilirken, stent üzerindeki taş miktarı fazla ise birden fazla ameliyat gerekebilir.

Özetle. Yaklaşık 1 yıldır çıkarılmamış ve taşlaşmış bir DJ stent, özellikle ateş ve böbrek ağrısı ile birlikte olduğunda ciddiye alınması gereken bir durumdur. Şu anda önceliğiniz stenti hemen çıkarttırmak değil, hastanede enfeksiyonun kontrol altına alınmasını ve böbreğin güvenli şekilde boşaltılmasını sağlamaktır.

Enfeksiyon düzeldikten sonra, taşlaşmış DJ stentin URS, RIRS, PCNL veya gerektiğinde ECIRS gibi yöntemlerle temizlenerek çıkarılması planlanabilir. Günümüzde ileri derecede taşlaşmış DJ stentlerin bile birçok hastada böbrek korunarak endoskopik yöntemlerle çıkarılması mümkündür.

Böbreğin alınması ise ilk ve kaçınılmaz tedavi değildir. Böbreğin ciddi şekilde işlevini kaybettiği veya kontrol edilemeyen enfeksiyon kaynağı haline geldiği gösterilirse gündeme gelir.

Bu nedenle tedaviyi ertelememeniz ve özellikle ateş, titreme, şiddetli böbrek ağrısı, kusma veya genel durum bozulması varsa hastanede tedaviye devam etmeniz önemlidir.

S8- Sol böbrek ağrısı için gittiğim klinikte çekilen bilgisayarlı tomografide sol üreterde yaklaşık 18 mm çapında bir taş tespit edildi ve ameliyat önerildi. Yaklaşık 8 yıl önce kalp ameliyatı oldum ve o zamandan beri kan sulandırıcılar kullanıyorum. Ameliyat öncesi kesilmesi gerekiyor mu? Hangi yöntem ile ameliyat olmam benim için daha güvenli olacak?

C8- Sol üreterinizde yaklaşık 18 mm büyüklüğünde bir taş bulunması nedeniyle ameliyat önerilmesi anlaşılır bir durumdur. Ancak daha önce kalp ameliyatı geçirmiş olmanız ve uzun süredir kan sulandırıcı ilaç kullanmanız, ameliyat öncesinde ayrıca değerlendirilmesi gereken önemli bir konudur.

Kan sulandırıcı ilaçlarınızı kendi başınıza kesinlikle kesmemelisiniz. Bu ilaçların ameliyattan önce kesilip kesilmeyeceğine; kullandığınız ilacın türü, kalp hastalığınızın nedeni, daha önce stent veya mekanik kalp kapağı takılıp takılmadığı, pıhtı oluşma riskiniz, böbrek fonksiyonlarınız ve yapılacak ameliyatın kanama riski birlikte değerlendirilerek karar verilir.

1. Kan sulandırıcı ilaçlar ameliyattan önce mutlaka kesilmeli mi?

Hayır, her hastada kesilmesi gerekmez.

Üreteroskopi (URS) ve böbrek içi taşlarda kullanılan RIRS, kanama riski diğer bazı taş ameliyatlarına göre daha düşük olan yöntemlerdir. Bu nedenle kan sulandırıcı ilacın kesilmesinin ciddi pıhtılaşma riski oluşturacağı bazı hastalarda, uygun değerlendirme yapıldıktan sonra ilaç tamamen kesilmeden veya mümkün olan en az değişiklikle ameliyat yapılabilir.

Ancak bu karar her hasta için aynı değildir.

Özellikle;

• Mekanik kalp kapağı bulunan,
• Yakın zamanda kalp damarına stent takılmış olan,
• Daha önce inme veya ciddi damar tıkanıklığı geçirmiş olan,
• Daha önce toplardamar pıhtısı oluşmuş olan,
• Kan sulandırıcıyı kesmesi yüksek pıhtılaşma riski taşıyan, hastalarda ilaçların kesilmesi konusunda özellikle dikkatli olunmalıdır.

1. Kullandığım ilaca göre yaklaşım değişir

Aspirin kullanıyorsanız, düşük doz aspirin kullanan birçok hastada URS veya RIRS öncesinde ilacın kesilmesi gerekmeyebilir. Ancak kalp hastalığınızın özellikleri dikkate alınarak karar verilmelidir.

Warfarin veya apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban gibi doğrudan etkili kan sulandırıcılar kullanıyorsanız, ilacın devam edilmesi veya geçici olarak kesilmesi; böbrek fonksiyonları ve pıhtılaşma riskinize göre belirlenir.

Klopidogrel, prasugrel veya tikagrelor gibi ilaçlar kullanıyorsanız, bazı hastalarda ameliyat öncesinde ilaca ara verilmesi gerekebilir. Ancak özellikle kalp damarına stent takılmış hastalarda bu ilaçların doktor kontrolü olmadan kesilmesi ciddi sonuçlara yol açabileceğinden, karar mutlaka ilgili kardiyoloji hekimi ile birlikte verilmelidir.

Kan sulandırıcının geçici olarak kesilmesinin gerekli olduğu bazı hastalarda, ilacın kesildiği dönemde pıhtı oluşmasını önlemek amacıyla farklı bir tedavi uygulanıp uygulanmayacağı da ayrıca değerlendirilir. Bu uygulama her hastaya rutin olarak yapılmaz.

1. Sizin için hangi taş ameliyatı daha güvenli olabilir?

Yaklaşık 18 mm'lik bir üreter taşı için, özellikle kan sulandırıcı kullanan bir hastada, taşın bulunduğu bölgeye bağlı olarak üreteroskopi (URS) önemli bir tedavi seçeneğidir.

URS ameliyatında herhangi bir kesi yapılmadan idrar kanalından ince bir cihazla girilir, taşa ulaşılır ve taş lazerle küçük parçalara ayrılarak çıkarılır.

Taşın yeri ve böbrekle ilişkisine göre RIRS de kullanılabilir. RIRS, özellikle taşın üreterin üst kısmına veya böbrek içine uzandığı durumlarda tercih edilebilir.

Bu yöntemlerin önemli avantajlarından biri, kanama risklerinin PCNL gibi sırttan böbreğe girilerek yapılan taş ameliyatlarına göre daha düşük olmasıdır.

Bu nedenle kan sulandırıcı tedavisinin kesilmesinin sakıncalı olduğu hastalarda, taşın özellikleri uygunsa URS veya RIRS daha uygun ve daha güvenli bir seçenek olabilir.

1. Ameliyat sırasında kanama ve enfeksiyon riskini azaltmak için neler yapılabilir?

Deneyimli bir ekip tarafından yapılan URS veya RIRS sırasında bazı teknik önlemler alınabilir:

• Böbrek içi basıncın düşük tutulması: Ameliyat sırasında böbrek içindeki basıncın gereğinden fazla yükselmemesi, enfeksiyon riskinin azaltılmasına yardımcı olur.
• Üreteral erişim kılıfı (UAS): Uygun hastalarda kullanılan bu kılıf, yıkama sıvısının dışarıya daha rahat akmasını sağlayarak böbrek içindeki basıncın kontrol edilmesine yardımcı olabilir.
• Vakum destekli sistemler: Bazı yeni sistemlerde taş parçaları ve yıkama sıvısı aynı anda dışarı alınabilir. Bu sistemler uygun hastalarda görüşü iyileştirebilir ve böbrek içi basıncın daha düşük tutulmasına yardımcı olabilir.
• İnce ve modern endoskoplar: Daha ince cihazların kullanılması, idrar kanalındaki travmayı azaltabilir.
• Lazer teknolojisi: Taşın kırılması için Holmium veya Thulium Fiber Lazer (TFL) kullanılabilir.
• Nazik cerrahi teknik: Cihazların ve erişim kılıfının idrar kanalına zorlanmadan yerleştirilmesi, yaralanma ve kanama riskini azaltmaya yardımcı olur.

Bazı hastalarda ameliyattan önce geçici olarak DJ stent takılarak üreterin genişlemesi sağlanabilir. Böylece birkaç hafta sonra yapılacak asıl ameliyatta taşa ulaşmak daha kolay hale gelebilir.

1. Ameliyattan sonra kan sulandırıcıya ne zaman başlanır?

Ameliyat sonrasında kan sulandırıcı ilaçların ne zaman yeniden başlanacağı da kişiye göre belirlenir.

Burada iki konu birlikte değerlendirilir:

Kanama kontrolü sağlandı mı? ve Kan sulandırıcıya ara verilmesi hastada pıhtı oluşması açısından ne kadar riskli?

Kanama kontrol altındaysa ve pıhtılaşma riski yüksekse, ilacın yeniden başlanması daha erken düşünülebilir. Bu karar ürolog ile gerektiğinde kardiyoloji veya ilgili uzman hekim tarafından birlikte verilmelidir.

Ameliyat sonunda geçici DJ stent yerleştirilmesi de bazı hastalarda idrar akışının devam etmesine ve ameliyat sonrasında oluşabilecek ödem nedeniyle idrar kanalının tıkanmasının önlenmesine yardımcı olabilir.

Özetle. 18 mm'lik üreter taşınızın kendiliğinden düşmesini beklemek yerine cerrahi tedavi düşünülmesi uygundur. Ancak kalp ameliyatı nedeniyle kullandığınız kan sulandırıcıların yönetimi en az taş tedavisi kadar önemlidir.

Kan sulandırıcı ilaçlarınızı kendi başınıza kesmeyin. Hangi ilacı kullandığınız ve neden kullandığınız belirlenmeli; pıhtılaşma riskiniz kardiyoloji ve üroloji tarafından birlikte değerlendirilmelidir.

Taşın yeri ve diğer özellikleri uygunsa URS veya RIRS, kanama riski açısından kan sulandırıcı kullanan hastalarda önemli ve görece güvenli taş tedavisi seçenekleridir. Özellikle kan sulandırıcının kesilmesinin yüksek pıhtılaşma riski oluşturduğu hastalarda, uygun durumlarda bu yöntemler tercih edilebilir.

Sizin için en güvenli yaklaşım; taşın özellikleri + kullandığınız kan sulandırıcının türü + kalp hastalığınızın özelliği + pıhtılaşma riskiniz + böbrek fonksiyonlarınız birlikte değerlendirilerek belirlenmesidir. Bu nedenle ameliyat öncesinde üroloğunuzun, kan sulandırıcı ilacınızı düzenleyen kardiyoloji hekiminizle birlikte karar vermesi en güvenli yaklaşımdır.

S9- Her iki böbrek ağrısı için gittiğim klinikte çekilen bilgisayarlı tomografide sol üreter alt kısımda 7 mm çapında bir adet taş ve sağ böbrek orta kısımda 10 mm taş olduğu, her iki böbreğimde de 1. ve 2. derece şişme bulunduğu söylendi ve ameliyat önerildi. Ameliyat seçeneklerim nedir? Her iki taraftan aynı anda mı ameliyat olmalıyım, yoksa farklı zamanlarda mı? Önce hangi tarafa müdahale edilmelidir?

C9- Bilgisayarlı tomografide sol üreterinizin alt kısmında 7 mm taş, sağ böbreğinizin orta kısmında ise 10 mm taş bulunması ve her iki böbrekte de şişme (hidronefroz) görülmesi, taşların idrar akışını engellediğini düşündürmektedir. Bu nedenle yalnızca taşların kendiliğinden düşmesini beklemek yerine aktif tedavi düşünülmesi uygun bir yaklaşımdır.

Hangi yöntemin kullanılacağı; taşların bulunduğu yer, taşların sertliği ve yoğunluğu, böbreklerin durumu, idrar yolu enfeksiyonu olup olmadığı ve genel sağlık durumunuz değerlendirilerek belirlenir.

1. Hangi ameliyat yöntemleri uygulanabilir?

Sol üreterin alt kısmındaki 7 mm taş için:

7 mm'lik alt üreter taşları bazı hastalarda ilaç tedavisi ve yakın takip ile düşebilir. Ancak sizde ağrı ve böbrekte şişme bulunması nedeniyle aktif tedavi daha uygun görünmektedir.

Bu taş için en sık kullanılan yöntem üreteroskopi (URS) ameliyatıdır.

URS ameliyatında herhangi bir kesi yapılmadan idrar kanalından ince bir cihazla girilir, taşa ulaşılır ve taş lazerle kırılarak çıkarılır.

Sağ böbrekteki 10 mm taş için:

Bu büyüklükteki böbrek taşlarında temel tedavi seçenekleri RIRS ve uygun hastalarda şok dalga ile taş kırma (SWL/ESWL) yöntemleridir.

RIRS yönteminde idrar kanalından ince ve bükülebilen bir cihazla böbreğe ulaşılır ve taş lazerle parçalanır.

Taşın özellikleri ve böbreğin anatomisi RIRS için uygunsa, tek seansta daha yüksek oranda taş temizlenebilmesi nedeniyle RIRS birçok hastada ön plana çıkabilir.

1. Her iki taraf aynı seansta ameliyat edilebilir mi?

Evet, uygun hastalarda iki taraf aynı seansta tedavi edilebilir.

Buna bilateral eş zamanlı endoskopik cerrahi denir.

Örneğin aynı anestezi altında:

• Sol taraftaki 7 mm üreter taşı URS ile,
• Sağ böbrekteki 10 mm taş RIRS ile tedavi edilebilir.

Bunun önemli avantajları vardır:

• Tek anestezi uygulanır.
• İki ayrı ameliyat yerine tek ameliyat yapılabilir.
• Hastanede kalış ve iyileşme süreci kısalabilir.
• Hasta günlük yaşamına daha kısa sürede dönebilir.

Ancak her hastada iki tarafın aynı anda ameliyat edilmesi şart değildir.

İlk tarafta ameliyat beklenenden uzun sürerse, teknik bir zorluk ortaya çıkarsa, kanama veya enfeksiyon riski artarsa ikinci tarafın ameliyatını başka bir güne bırakmak daha güvenli olabilir.

Bu nedenle ameliyat sırasında cerrahın önceliği her zaman hastanın güvenliği olmalıdır.

1. Önce hangi tarafa müdahale edilmeli?

Genellikle önce idrar akışını daha fazla engelleyen ve böbrek fonksiyonunu daha fazla tehdit eden taraf tedavi edilir.

Sizin durumunuzda sol üreterin alt kısmındaki 7 mm taş, üreterin içinde bulunduğu için idrarın böbrekten mesaneye geçişini doğrudan engelleyebilir.

Bu nedenle özellikle sol taraftaki şişme daha belirginse veya ağrınız daha çok sol taraftaysa, öncelikle sol üreter taşının tedavi edilmesi düşünülebilir.

Ancak iki taraf da tıkalıysa ve böbrek fonksiyonları etkilenmişse, karar yalnızca taşların boyutuna bakılarak verilmez. Kan kreatinin değeri, enfeksiyon olup olmadığı ve her iki böbrekteki şişliğin derecesi de dikkate alınır.

1. İki taraf aynı seansta yapılacaksa nasıl uygulanabilir?

Genel durumunuz uygunsa, cerrahiye önce sol taraftaki üreter taşı için URS ile başlanabilir.

Taş güvenli şekilde temizlendikten sonra sağ böbrekteki 10 mm taş için RIRS yapılabilir.

Ancak sağ böbrekteki taşa RIRS ile ulaşmak zor olursa veya taşın beklenenden daha zor olduğu görülürse, ikinci tarafın ameliyatını başka bir seansa bırakmak daha güvenli olabilir.

Bazı özel durumlarda sağ böbrek taşı için PCNL de düşünülebilir. Ancak 10 mm'lik orta kesim böbrek taşı için PCNL genellikle ilk seçenek değildir; taşın özellikleri ve hastanın özel durumu nedeniyle gerekli görülürse gündeme gelir.

1. Ameliyat öncesinde özellikle nelere bakılmalıdır?

Ameliyat yöntemi belirlenmeden önce;

• Taşların tam olarak nerede olduğu,
• Taşların sertliği ve yoğunluğu,
• Böbreklerin ne kadar çalıştığı,
• Böbreklerdeki şişliğin derecesi,
• İdrar yolu enfeksiyonu olup olmadığı,
• Böbrek anatomisinin RIRS için uygun olup olmadığı, değerlendirilmelidir.

Özellikle ateş, titreme veya aktif idrar yolu enfeksiyonu varsa, enfeksiyon bulunan ve tıkalı bir böbrekte doğrudan taş ameliyatı yapılması uygun olmayabilir. Böyle bir durumda öncelikle böbreğin boşaltılması ve enfeksiyonun kontrol altına alınması gerekebilir.

Özetle. Sizde sol üreterde 7 mm taş, sağ böbrekte 10 mm taş ve her iki böbrekte de şişme bulunması nedeniyle aktif taş tedavisi uygun bir seçenektir.

Sol üreterdeki 7 mm taş için URS, sağ böbrekteki 10 mm taş için ise taşın özellikleri uygunsa RIRS en önemli tedavi seçenekleridir.

Genel durumunuz ve böbrek fonksiyonlarınız uygunsa iki taşın aynı seansta URS + RIRS ile tedavi edilmesi mümkün olabilir. Bunun avantajı tek anestezi ve tek iyileşme dönemi olmasıdır.

Ancak ameliyatın güvenliği açısından iki tarafın farklı zamanlarda yapılması da tamamen uygun bir seçenektir. Özellikle ameliyat sırasında teknik zorluk, uzun ameliyat süresi, kanama veya enfeksiyon riski ortaya çıkarsa ikinci tarafı başka bir seansa bırakmak daha güvenli olabilir.

Öncelik genellikle idrar akışını doğrudan engelleyen ve böbrekte daha belirgin şişmeye neden olan sol üreter taşına verilir. Ancak her iki tarafta da tıkanıklık bulunduğu için kesin karar; böbrek fonksiyonları, enfeksiyon durumu, hidronefrozun derecesi, taşların özellikleri ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

S10- Yaklaşık 3 aylık gebeyim ve son kontrolümde sol yan ağrısı nedeniyle yapılan tetkiklerde ve ultrasonografide taş düşürdüğüm ve böbreğimde 2.–3. derece şişme olduğu söylendi. Ne yapmam gerekiyor?

C10- Gebeliğin yaklaşık 3. ayında böbrek veya idrar kanalında taş bulunması ve buna bağlı olarak böbrekte belirgin şişme (hidronefroz) görülmesi, üroloji ve kadın hastalıkları-doğum uzmanlarının birlikte değerlendirmesini gerektiren bir durumdur. Ancak böbrekte şişme görülmesi her zaman hemen ameliyat olunacağı anlamına gelmez. Öncelikle taşın idrar akışını ne kadar engellediği, ağrının şiddeti, enfeksiyon olup olmadığı ve böbrek fonksiyonlarının nasıl olduğu değerlendirilmelidir.

1. Öncelikle taşın gerçekten tıkanıklık yapıp yapmadığı değerlendirilmelidir

Gebelik sırasında böbreklerde ve idrar kanallarında, gebeliğin kendisine bağlı olarak da bir miktar genişleme görülebilir. Bu nedenle ultrasonda görülen böbrek şişmesinin yalnızca taştan kaynaklanıp kaynaklanmadığının değerlendirilmesi önemlidir.

Bu değerlendirmede;

• Taşın idrar kanalının neresinde olduğu,
• Taşın yaklaşık büyüklüğü,
• Böbrekteki şişliğin derecesi,
• İdrar akışının devam edip etmediği,
• Böbrek fonksiyonlarının normal olup olmadığı,
• İdrar yolu enfeksiyonu bulunup bulunmadığı, birlikte değerlendirilir.

Gebelikte ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ultrason ile yeterli bilgi elde edilemezse, gerekli durumlarda radyasyon içermeyen MR görüntüleme kullanılabilir.

1. Şikâyetleriniz hafifse ve enfeksiyon yoksa hemen ameliyat gerekmeyebilir

Ağrınız kontrol edilebiliyorsa, ateşiniz yoksa, idrar tahlilinde ciddi enfeksiyon bulgusu bulunmuyorsa ve böbrek fonksiyonlarınız normalse, doktorunuzun yakın takibi altında taşın kendiliğinden düşmesi beklenebilir.

Bu süreçte;

• Doktorunuzun önerdiği şekilde sıvı almanız,
• Size verilen ilaçları gebeliğinize uygun şekilde kullanmanız,
• Düzenli ultrason kontrollerinizi yaptırmanız,
• Ağrı, ateş ve idrar şikâyetlerinizdeki değişiklikleri takip etmeniz, önemlidir.

Ancak taşın büyüklüğü arttıkça kendiliğinden düşme ihtimali azalır. Ayrıca taşın idrar kanalında tıkanıklığa neden olması durumunda yalnızca taşın düşmesini beklemek uygun olmayabilir.

1. Hangi durumlarda acil müdahale gerekir?

Aşağıdaki durumlardan biri ortaya çıkarsa beklemek yerine acilen üroloji ve kadın hastalıkları-doğum uzmanı tarafından değerlendirilmeniz gerekir:

• Ağrı kesiciye rağmen geçmeyen veya giderek artan şiddetli yan ağrısı,
• Ateş veya titreme,
• İdrar yaparken belirgin yanma veya enfeksiyon bulguları,
• İdrar miktarında belirgin azalma,
• Böbrekteki şişliğin giderek artması,
• Kan tahlillerinde böbrek fonksiyonlarının bozulması,
• Tek çalışan böbrekte tıkanıklık,
• Anne veya gebeliğin durumunu tehdit eden başka bir komplikasyon.

Özellikle ateş ile birlikte tıkalı böbrek bulunması, ciddi enfeksiyon ve sepsis riski nedeniyle acil müdahale gerektiren bir durumdur.

1. Gerekirse böbreğin idrar akışı nasıl sağlanır?

Taş nedeniyle idrar akışı yeterince sağlanamıyorsa, öncelikle böbreğin rahatlatılması gerekebilir. Bunun için iki geçici yöntem kullanılabilir:

DJ stent: İdrar kanalından girilerek böbrek ile mesane arasına ince bir tüp yerleştirilir. Böylece taşın oluşturduğu tıkanıklığın yanından idrarın böbrekten mesaneye geçmesi sağlanır.

Perkütan nefrostomi: DJ stentin yerleştirilemediği veya uygun olmadığı durumlarda, sırttan böbreğe ince bir kateter yerleştirilerek idrarın dışarıya boşaltılması sağlanır.

Bu yöntemler taşın kendisini tedavi etmez; böbreği tıkanıklıktan kurtarmak ve gebelik sırasında böbrek fonksiyonlarını korumak için geçici olarak uygulanır.

Gebelik sırasında DJ stentlerde ve nefrostomi kateterlerinde daha hızlı taşlaşma ve tıkanma gelişebileceğinden, bunların düzenli olarak kontrol edilmesi ve gerektiğinde değiştirilmesi gerekir.

1. Taşın ameliyatla alınması gerekirse hangi yöntem kullanılabilir?

Gebelikte taş tedavisinde, gerekli olmadıkça cerrahi işlemden kaçınılır. Ancak taş kendiliğinden düşmüyorsa veya ciddi tıkanıklık, tekrarlayan ağrı ya da enfeksiyon gibi sorunlara neden oluyorsa üreteroskopi (URS) ile taşın tedavi edilmesi düşünülebilir.

URS sırasında idrar kanalından ince bir cihazla girilerek taşa ulaşılır ve taş lazer ile küçük parçalara ayrılarak temizlenir.

Planlı ve acil olmayan URS işlemleri için genellikle gebeliğin ikinci trimesteri daha uygun dönem olarak kabul edilir. Ancak anne veya böbreğin durumunun gerektirdiği acil durumlarda gebeliğin herhangi bir döneminde müdahale gerekebilir.

Gebelik sırasında işlem mümkün olduğunca radyasyon kullanılmadan gerçekleştirilir. Ultrason veya doğrudan endoskopik görüntüleme kullanılarak taşın tedavisi yapılabilir.

1. Hangi yöntemler gebelikte uygulanmaz?

ESWL (şok dalga ile taş kırma) gebelik sırasında uygulanmaz. Şok dalgaların bebeğe zarar verme ihtimali nedeniyle gebelikte kontrendikedir.

PCNL (sırttan böbreğe girilerek taşın çıkarılması) ise gebelikte rutin taş tedavisi olarak tercih edilmez. Çok özel ve zorunlu durumlarda, deneyimli merkezlerde farklı yaklaşımlar değerlendirilebilir.

Özetle. Gebeliğinizin yaklaşık 3. ayında sol yan ağrınız ve ultrasonda böbrekte 2.–3. derece şişme görülmesi dikkatli takip edilmesi gereken bir durumdur; ancak tek başına ameliyat olmanız gerektiği anlamına gelmez.

Eğer ağrınız kontrol altında, ateşiniz yok, idrar yapabiliyor ve böbrek fonksiyonlarınız normal ise, üroloji ve kadın hastalıkları-doğum uzmanlarının yakın takibi altında taşın kendiliğinden düşmesi beklenebilir.

Buna karşılık şiddetli veya geçmeyen ağrı, ateş-titreme, enfeksiyon, idrar miktarında belirgin azalma, böbrek fonksiyonlarında bozulma veya ilerleyen tıkanıklık varsa beklenmemelidir. Böyle bir durumda önce DJ stent veya nefrostomi ile böbreğin idrar akışı sağlanabilir; gerekli hastalarda ise özellikle ikinci trimesterde URS ile taşın kesin tedavisi yapılabilir.

Gebelikte taş tedavisinin temel amacı, gereksiz bir ameliyattan kaçınırken annenin böbreğini ve gebeliği güvenli şekilde korumaktır. Bu nedenle sizin için en uygun karar, ultrason bulguları, taşın yeri ve boyutu, böbrek fonksiyonları ve enfeksiyon olup olmadığı birlikte değerlendirilerek üroloji ve kadın hastalıkları-doğum uzmanları tarafından verilmelidir.

S11- Gebelikte DJ stent takılması mı yoksa perkütan nefrostomi konulması mı daha güvenlidir? Hangi yöntem daha iyidir ve hangisini seçmeliyim?

C11- Gebelik sırasında böbrek veya idrar kanalındaki taş nedeniyle idrar akışı engellenirse, böbreğin rahatlatılması ve idrarın yeniden mesaneye ulaşmasının sağlanması gerekebilir. Bunun için en sık kullanılan iki yöntem DJ stent ve perkütan nefrostomi yöntemleridir.

Her iki yöntem de gebelikte kullanılabilen ve böbreğin idrar akışını sağlamada etkili yöntemlerdir. Ancak her hasta için tek bir yöntem diğerinden daha iyi değildir. Hangi yöntemin seçileceği; enfeksiyon olup olmadığı, tıkanıklığın derecesi, taşın yeri, gebelik haftası ve DJ stentin yerleştirilip yerleştirilemeyeceği gibi birçok faktöre göre belirlenir.

1. DJ stent nedir?

DJ stent, idrar kanalının içine yerleştirilen ince bir tüptür. Bir ucu böbrekte, diğer ucu mesanede kalır. Böylece taş idrar kanalını tıkasa bile idrarın böbrekten mesaneye geçmesi sağlanır.

DJ stentin avantajları:

• Sırttan dışarı çıkan bir tüp bulunmaz.
• Günlük yaşamı nefrostomiye göre daha az etkileyebilir.
• Uygun hastalarda böbreğin idrar akışını etkili şekilde sağlar.
• Gebelik sırasında tıkanıklığın geçici olarak giderilmesinde sık kullanılan bir yöntemdir.

DJ stentin dezavantajları:

Stent mesanenin içinde bulunduğu için bazı hastalarda;

• Sık idrara çıkma,
• Ani idrar yapma ihtiyacı,
• İdrar yaparken yanma,
• Yan veya kasık ağrısı,
• İdrarda kan, gibi şikâyetlere neden olabilir.

Ayrıca gebelik sırasında idrarın yapısındaki değişiklikler nedeniyle DJ stentin üzerinde normalden daha hızlı taşlaşma gelişebilir. Bu nedenle stentin düzenli olarak kontrol edilmesi ve gerektiğinde yaklaşık 4–6 haftada bir değiştirilmesi gerekebilir.

1. Perkütan nefrostomi nedir?

Perkütan nefrostomi yönteminde, ultrason gibi görüntüleme yöntemleri eşliğinde sırttan böbreğin içine ince bir tüp yerleştirilir. Böylece böbrekte biriken idrar doğrudan dışarıdaki bir torbaya boşaltılır.

Perkütan nefrostominin avantajları:

• Böbreğin idrarını hızlı şekilde boşaltabilir.
• Özellikle böbrekte ciddi tıkanıklık ve enfeksiyon varsa çok etkili bir drenaj yöntemidir.
• DJ stentin mesanede oluşturabileceği sık idrara çıkma, yanma ve mesane rahatsızlığı gibi şikâyetlere neden olmaz.
• DJ stentin yerleştirilemediği veya idrar kanalından böbreğe ulaşılamadığı durumlarda önemli bir alternatiftir.

Dezavantajları:

• Sırttan dışarı çıkan bir kateter ve idrar torbası taşınması gerekir.
• Kateterin tıkanması veya yerinden çıkması gibi sorunlar gelişebilir.
• Düzenli pansuman ve kateter bakımı gerekir.
• Günlük yaşamı bazı hastalarda daha fazla kısıtlayabilir.

Gebelikte nefrostomi kateterinin üzerinde de hızlı taşlaşma gelişebileceğinden, kateterin düzenli olarak kontrol edilmesi ve gerektiğinde değiştirilmesi gerekir.

1. Hangisi daha güvenlidir?

Hem DJ stent hem de perkütan nefrostomi, gebelikte böbreğin idrar akışını sağlamak için güvenli ve etkili yöntemlerdir. Anne ve bebeğin güvenliği açısından her iki yöntem de uygun hastalarda kullanılabilir.

Ancak bazı durumlarda bir yöntem diğerinden daha uygun olabilir.

DJ stent genellikle şu durumlarda öne çıkar:

• İdrar kanalından böbreğe ulaşmak mümkünse,
• Ciddi enfeksiyon yoksa,
• Böbreğin acil olarak dışarıdan boşaltılması gerekmiyorsa,
• Hastanın dışarıdan kateter taşımak istememesi söz konusuysa.

Perkütan nefrostomi ise özellikle şu durumlarda öne çıkar:

• Böbrekte ciddi enfeksiyon varsa,
• Böbrek ileri derecede tıkalıysa,
• DJ stent yerleştirilemiyorsa,
• İdrar kanalından böbreğe güvenli şekilde ulaşılamıyorsa,
• Böbreğin hızlı ve doğrudan boşaltılması gerekiyorsa.

Özellikle ateş, titreme ve enfeksiyonla birlikte tıkalı böbrek varsa, böbreğin hızlı şekilde boşaltılması çok önemlidir. Bu durumda DJ stent veya perkütan nefrostomi arasındaki seçim, hastanın durumuna ve hangi yöntemin daha hızlı ve güvenli uygulanabileceğine göre yapılır.

1. DJ stent mi, nefrostomi mi?

Bu nedenle “gebelikte kesinlikle DJ stent daha iyidir” veya “nefrostomi daha güvenlidir” şeklinde herkese uygulanabilecek tek bir cevap yoktur.

DJ stent uygun şekilde yerleştirilebiliyorsa, dışarıdan kateter taşımak gerektirmemesi nedeniyle birçok hasta için daha rahat bir seçenek olabilir.

Buna karşılık ciddi enfeksiyon veya ileri derecede tıkanıklık varsa ya da DJ stent yerleştirilemiyorsa, perkütan nefrostomi çok önemli ve güvenilir bir tedavi seçeneğidir.

1. Bu yöntemler taşın tedavisi midir?

Hayır.

DJ stent ve perkütan nefrostomi çoğu zaman geçici tedavilerdir. Temel amaç böbreği tıkanıklıktan kurtarmak ve böbrek fonksiyonlarını korumaktır. Taş vücutta kalmaya devam eder.

Taş kendiliğinden düşmezse veya tıkanıklık, ağrı ya da enfeksiyon devam ederse, uygun hastalarda taşın kesin tedavisi planlanır.

Gebeliğin özellikle ikinci trimesterinde, gerekli ve uygun hastalarda üreteroskopi (URS) ile idrar kanalından girilerek taşın lazerle kırılması ve temizlenmesi düşünülebilir. Böylece uzun süre DJ stent veya nefrostomi taşıma ve bunların sık değiştirilmesi gereksinimi azaltılabilir.

Özetle. Gebelikte hem DJ stent hem de perkütan nefrostomi güvenli ve etkili yöntemlerdir. Ancak herkes için tek bir “en iyi” yöntem yoktur.

• DJ stent: Dışarıdan kateter gerektirmediği için günlük yaşam açısından daha rahat olabilir.
• Perkütan nefrostomi: Özellikle ciddi enfeksiyon ve ileri tıkanıklıkta veya DJ stentin yerleştirilemediği durumlarda çok değerli bir seçenektir.
• Her iki yöntemde de gebelik nedeniyle daha hızlı taşlaşma gelişebileceğinden düzenli takip ve gerektiğinde kateter değişimi gerekir.
• Bu yöntemler çoğunlukla geçici çözümlerdir; uygun hastalarda gebeliğin ikinci trimesterinde URS ile taşın kesin tedavisi planlanabilir.

Sizin için hangi yöntemin seçileceğine; gebelik haftanız, taşın yeri ve büyüklüğü, böbrekteki tıkanıklığın derecesi, enfeksiyon olup olmadığı ve DJ stentin güvenli şekilde yerleştirilip yerleştirilemeyeceği değerlendirilerek üroloji ve kadın hastalıkları-doğum uzmanları birlikte karar vermelidir.

S12- Gebelik hidronefrozu (böbrekte şişme) nedir? Tedavi gerektirir mi?

Gebelik hidronefrozu, gebelik sırasında böbrekten mesaneye idrarı taşıyan idrar kanallarının (üreterlerin) ve böbreğin idrar toplama sisteminin genişlemesidir. Halk arasında bu durum genellikle “böbrekte şişme” olarak ifade edilir.

Gebelik sırasında böbrekte bir miktar genişleme normal olarak görülebilir. Bunun iki temel nedeni vardır:

• Gebelik ilerledikçe büyüyen rahim, idrar kanallarına baskı yaparak idrarın böbrekten mesaneye geçişini yavaşlatabilir.
• Gebelikte artan progesteron hormonu, idrar kanallarının kaslarını gevşeterek idrarın ilerlemesini yavaşlatabilir.

Bu nedenle gebelik sırasında, ortada taş veya başka bir tıkanıklık olmadığı halde böbreklerde ve idrar kanallarında genişleme görülebilir. Bu duruma fizyolojik gebelik hidronefrozu denir.

Gebelikte görülen bu normal genişleme sağ böbrekte daha sık görülür. Bu nedenle özellikle sağ taraftaki hafif veya orta derecedeki böbrek genişlemesi tek başına önemli bir hastalık anlamına gelmeyebilir.

Ancak sol böbrekte belirgin genişleme, çok ileri derecede böbrek şişmesi veya şiddetli ağrı gibi bulgular varsa, yalnızca gebeliğe bağlı normal genişleme düşünülmemeli; taş, idrar kanalı darlığı veya başka bir tıkanıklık olup olmadığı araştırılmalıdır.

Gebelik hidronefrozu her zaman tedavi gerektirir mi?

Hayır. Eğer böbrekteki genişleme gebeliğe bağlı normal bir durumsa, taş veya başka bir tıkanıklık yoksa ve anne adayının önemli bir şikâyeti bulunmuyorsa genellikle ameliyat veya başka bir girişim gerekmez.

Bu hastalarda;

• Düzenli doktor kontrolü,
• Yeterli sıvı alımı,
• Uygun ağrı tedavisi,
• Gerektiğinde pozisyon değişiklikleri, ile takip yapılabilir.

Hangi durumlarda tedavi gerekebilir?

Aşağıdaki durumlardan biri varsa gebelikte görülen böbrek şişmesi artık yalnızca normal gebelik değişikliği olarak değerlendirilmemelidir:

• Ağrı kesicilere rağmen geçmeyen veya çok şiddetli böbrek ağrısı,
• Böbrekteki şişliğin giderek artması,
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma,
• Ateş veya titreme,
• Böbrek iltihabı (piyelonefrit),
• Enfeksiyonun kana karışması (ürosepsis),
• İdrar miktarının belirgin şekilde azalması,
• İdrarın tamamen kesilmesi,
• Taşa bağlı ciddi idrar yolu tıkanıklığı,
• Böbrek çevresine idrar kaçağı gibi nadir komplikasyonların gelişmesi.

Bu durumlarda amaç, böbrekte biriken idrarın güvenli şekilde mesaneye veya vücut dışına boşaltılmasını sağlamaktır.

Tedavi gerekirse hangi yöntemler uygulanabilir?

Tıkanıklığın giderilmesi gerektiğinde iki temel geçici yöntem kullanılabilir:

1. DJ stent

İdrar kanalının içine yerleştirilen ince bir tüptür. Böbrekten mesaneye idrar geçişini sağlayarak böbrekteki basıncın azalmasına yardımcı olur.

Gebelik sırasında idrarın yapısındaki değişiklikler nedeniyle DJ stent üzerinde daha hızlı taşlaşma oluşabileceğinden, stentin düzenli olarak kontrol edilmesi ve gerektiğinde değiştirilmesi gerekir.

1. Perkütan nefrostomi

Böbreğe sırttan küçük bir giriş yapılarak böbreğin içine ince bir kateter yerleştirilmesidir. İdrar bu kateter aracılığıyla dışarıdaki bir torbaya boşaltılır.

Özellikle ciddi enfeksiyon bulunan, böbreğin ileri derecede tıkandığı veya DJ stentin yerleştirilemediği durumlarda önemli bir tedavi seçeneğidir.

Her iki yöntem de çoğu zaman geçici tedavilerdir. Amaç öncelikle böbreği korumak ve gebeliğin güvenli şekilde devam etmesini sağlamaktır.

Taş varsa ne yapılır?

Eğer böbrek şişmesinin nedeni bir üreter taşı ise ve ağrı kontrol edilebiliyor, enfeksiyon bulunmuyor ve böbrek fonksiyonları korunuyorsa, uygun hastalarda taşın kendiliğinden düşmesi beklenebilir.

Ancak taş nedeniyle ciddi tıkanıklık, geçmeyen ağrı, enfeksiyon veya böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişirse müdahale gerekir.

Bu durumda önce DJ stent veya perkütan nefrostomi ile böbreğin boşaltılması ve taş tedavisinin doğum sonrasına bırakılması düşünülebilir.

Bununla birlikte, bazı hastalarda uzun süre DJ stent veya nefrostomi taşımak yerine taşın kesin olarak tedavi edilmesi gerekebilir. Böyle durumlarda, özellikle gebeliğin ikinci trimesterinde, deneyimli merkezlerde üreteroskopi (URS) ile taşa ulaşılarak lazerle kırılması ve temizlenmesi güvenli ve etkili bir seçenek olabilir.

Özetle. Gebelikte böbrekte şişme her zaman bir hastalık veya taş olduğu anlamına gelmez. Özellikle sağ tarafta görülen böbrek ve idrar kanalı genişlemesi, gebeliğin normal bir sonucu olabilir ve çoğu zaman tedavi gerektirmez.

Ancak şiddetli ve geçmeyen ağrı, ateş veya böbrek enfeksiyonu, böbrek fonksiyonlarında bozulma, idrarın belirgin azalması ya da taşa bağlı ciddi tıkanıklık varsa tedavi gerekebilir.

Bu durumda böbreğin idrar akışını sağlamak için DJ stent veya perkütan nefrostomi uygulanabilir. Taşın kesin tedavisi ise uygun hastalarda doğum sonrasına bırakılabilir veya gerekli görülürse özellikle ikinci trimesterde URS ile lazer taş tedavisi yapılabilir.

Hangi yöntemin uygulanacağı; gebelik haftası, ağrının şiddeti, taşın bulunup bulunmadığı, böbrekteki şişliğin derecesi, enfeksiyon ve böbrek fonksiyonları birlikte değerlendirilerek üroloji ile kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından belirlenmelidir.

Bu bölümde, üreter taşı hastalığında en sık karşılaşılan sorular ve bunlara ilişkin cevaplar özetlenmiştir. Bununla birlikte, hastalar tarafından sıklıkla gündeme getirilen ve tedavi sürecini etkileyebilen birçok özel durum da bulunmaktadır. Bunlardan sık karşılaşılan bazıları aşağıda açıklanmıştır.

- Hangi tip lazer üreter taşımı daha iyi kırar ve temizler? Lazer dışında, taşları parçalayan, kırabilen başka cihazlar var mı? farkları nedir?

- RIRS ameliyat sonrası idrar kanalıma konulan DJ stent nasıl alınıyor, lokal anestezi ile mi? yoksa genel anestezi altında mı alınıyor?

- RIRS ameliyat sonrası mıknatıslı DJ koyulmasının avantajı nedir? DJ alınması sırasında genel anesteziye gerek kalmıyor mu?

- Kalp ameliyatı nedeniyle kan sulandırıcılar kullanıyorum ve her iki böbreğimde taşlar var. Aynı anda, aynı seansta RIRS ameliyatı olmam mümkün mü? Yoksa riskli mi?

- PCNL ameliyatı ile RIRS ameliyatı iki farklı böbrekte, eş zamanlı olarak yapılabilir mi?

- URS ile RIRS birbirine benzer ameliyatlar olduğu için acaba üreter üst uç taşı tedavisi için hangi yöntem daha başarılı ve güvenlidir?

Bu bölümde, üreter taşı ile ilgili en sık sorulan sorulara ve bunların yanıtlarına yer verilmiştir. Buradaki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Her hastanın klinik durumu ve tedavi gereksinimi farklı olabileceğinden, en uygun tedavi yaklaşımı kişiye özel olarak üroloji uzmanı tarafından belirlenmelidir.

(Not: Daha detaylı bilgi için “İlgi Alanınızdaki Ameliyatlar” başlığı altında yer alan “İdrar Yolu Taş Ameliyatları” bölümündeki “Üreter Taşı Ameliyatları” başlığına bakabilirsiniz.)