İdrarda Kanama

S1- İdrarda kan (hematüri) nedir?

Hematüri, idrarın içinde kan, yani kırmızı kan hücrelerinin bulunmasıdır. İdrardaki kan bazen çıplak gözle fark edilebilir, bazen de idrar normal görünmesine rağmen yalnızca mikroskopik incelemede ortaya çıkar.

İdrarda kan görülmesi her zaman ciddi bir hastalık olduğu anlamına gelmez. Ancak özellikle gözle görülen kanama mutlaka araştırılmalıdır. Çünkü idrarda kan; idrar yolu enfeksiyonu, taş hastalığı, prostat hastalıkları, böbrek hastalıkları veya idrar yollarında gelişen tümörler gibi birçok farklı nedenden kaynaklanabilir.

Hematüri iki şekilde görülebilir:

1. Gözle görülen hematüri (makroskobik hematüri): İdrarın pembe, kırmızı, koyu kırmızı, bordo, kahverengi veya bazen siyaha yakın görünmesine neden olabilir.
2. Mikroskobik hematüri: İdrar normal görünür ancak mikroskopik incelemede idrarda normalden fazla kırmızı kan hücresi görülür.

Mikroskobik hematüri çoğu zaman herhangi bir belirtiye neden olmaz ve başka bir nedenle yapılan idrar tahlili sırasında tesadüfen ortaya çıkabilir.

Özellikle, gözle görülen kanlı idrar, özellikle tekrarlıyorsa veya belirgin bir nedeni yoksa, mutlaka üroloji tarafından değerlendirilmelidir.

S2- İdrarda kan görülmesinin nedenleri nelerdir?

İdrarda kan görülmesinin böbreklerden idrarın dışarı atıldığı son bölüme kadar idrar sisteminin herhangi bir bölümünden kaynaklanabilecek birçok nedeni vardır.

En sık karşılaşılan nedenler arasında:

• İdrar yolu enfeksiyonları,
• Böbrek ve idrar yolu taşları,
• İyi huylu prostat büyümesi,
• Böbrek hastalıkları,
• Mesane ve diğer idrar yolu tümörleri,
• Böbrek tümörleri,
• İdrar yollarına yönelik geçirilmiş bazı işlemler veya travmalar,
• Yoğun ve ağır fiziksel egzersiz,
• Bazı durumlarda kullanılan ilaçlar, bulunur.

Özellikle ileri yaşlarda ve erkeklerde idrarda kan görülmesi durumunda, mesane, böbrek ve diğer idrar yollarındaki tümörler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Bununla birlikte idrarında kan görülen her hastada kanser olduğu düşünülmemelidir. Özellikle mikroskobik hematürinin önemli bir bölümünde ciddi bir neden bulunmayabilir.

S3- İdrarda kan her zaman gözle görülür mü?

Hayır. İdrardaki kan gözle görülebilecek kadar fazla olduğunda makroskopik hematüri, yalnızca mikroskop altında görüldüğünde ise mikroskobik hematüri olarak adlandırılır.

Makroskopik hematüride idrarın rengi pembe veya kırmızı olabilir. Kan miktarı arttıkça idrar daha koyu kırmızı veya bordo renkte görülebilir. Daha eski kanamanın idrara kahverengi veya koyu bir görünüm verebilmesi de mümkündür.

İdrarın kırmızı veya koyu renkli olması ise her zaman kanama anlamına gelmez. Örneğin bazı durumlarda hemoglobin veya kas dokusundan kaynaklanan miyoglobin idrarın rengini değiştirebilir.

Bu nedenle idrarda gerçekten kan olup olmadığı idrar incelemesi ve mikroskopik değerlendirme ile doğrulanmalıdır.

Gözle görülen kanlı idrarın ise nedeni ne olursa olsun araştırılması gerekir.

S4- Mikroskobik hematüri nedir?

Mikroskobik hematüri, idrarın dışarıdan normal görünmesine rağmen mikroskopik incelemede idrarda normalden fazla kırmızı kan hücresi bulunmasıdır.

Kaynaklarda mikroskobik hematüri için genellikle mikroskopta büyük büyütme alanında 3 veya daha fazla kırmızı kan hücresi bulunması ölçüt olarak kullanılmaktadır.

Ancak tek bir idrar örneğinde görülen hafif kanama her zaman kalıcı bir hastalık anlamına gelmez. İdrar örneğinin doğru şekilde alınması ve gerektiğinde tekrar değerlendirilmesi önemlidir.

İdrar tahlilinde kullanılan test çubukları (dipstick) oldukça hassastır. Bu nedenle bazen idrarda çok az miktarda kan bulunması veya normal düzeydeki kırmızı kan hücreleri bile testin pozitif çıkmasına neden olabilir.

Bu nedenle özellikle zayıf pozitif bir dipstick sonucundan sonra, daha ileri tetkiklere geçmeden önce idrarın mikroskopik inceleme ile değerlendirilmesi uygun olur.

Ayrıca yüksek dozda C vitamini kullanımı, bazı durumlarda dipstick testinin yanlış negatif çıkmasına neden olabilir.

S5- İdrarda kan görüldüğünde ilk olarak hangi tetkikler yapılır?

İlk değerlendirmede amaç hem kanamanın gerçekten mevcut olup olmadığını doğrulamak hem de kanamanın böbreklerden mi yoksa idrar yollarından mı kaynaklanabileceğini anlamaktır.

İlk değerlendirmede:

• Ayrıntılı hasta öyküsü,
• Fizik muayene,
• İdrar tahlili ve mikroskobik inceleme,
• Gerektiğinde idrar kültürü,
• Böbrek fonksiyon testleri,
• İltihap göstergeleri,
• Böbrek ve mesane ultrasonografisi, yapılabilir.

Doktorunuz ayrıca yaşınız, cinsiyetiniz, sigara kullanımı, daha önce geçirdiğiniz hastalıklar, kullandığınız ilaçlar, daha önceki idrar yolu işlemleri ve idrarda kanamanın gözle görülüp görülmediği gibi birçok faktörü değerlendirir.

Böylece her hastaya aynı tetkiklerin yapılması yerine, kişinin risk durumuna göre daha ileri inceleme gerekip gerekmediğine karar verilir.

S6- İdrarda kan görülmesi hangi durumlarda daha ciddi kabul edilir?

Bazı özellikler idrarda kan görülmesinin altında önemli bir hastalık bulunma ihtimalini artırır.

Özellikle:

• İleri yaş,
• Erkek cinsiyet,
• Gözle görülen kanlı idrar,
• Sigara kullanımı veya daha önce sigara kullanmış olmak,
• Mesane ve idrar yollarını etkileyebilecek kimyasal veya mesleki maddelere maruz kalma,
• Daha önce karın veya pelvis bölgesine radyoterapi uygulanmış olması,
• Bazı özel ilaç tedavilerinin, özellikle siklofosfamid kullanımının bulunması,
• İdrarda kanamaya eşlik eden belirti ve bulguların bulunması, daha ayrıntılı araştırma yapılmasını gerektirebilir.

Özellikle sigara kullanımı, idrar yollarındaki özellikle mesane tümörleri açısından önemli risk faktörlerinden biridir.

Bu nedenle sigara kullanan veya geçmişte kullanmış olan bir kişide açıklanamayan hematüri bulunduğunda değerlendirme daha dikkatli yapılmalıdır.

S7- İdrarda kan varsa kanser olma ihtimali var mıdır?

İdrarda kan görülmesi kanser olduğu anlamına gelmez. Ancak bazı hastalarda hematürinin ilk ve tek belirtisi bir tümör olabilir.

Özellikle gözle görülen hematürisi olan, ileri yaşta bulunan, erkek olan veya sigara kullanan kişilerde idrar yollarındaki tümörler mutlaka araştırılmalıdır.

Kaynaklarda ürolojiye hematüri nedeniyle başvuran hastalarda yapılan çalışmalarda, incelenen hasta gruplarında yaklaşık %9–10 oranında kötü huylu tümör saptandığı bildirilmiştir. Bu oran tüm toplum için geçerli bir kanser riski değildir; özellikle hematüri nedeniyle ürolojiye yönlendirilmiş hasta gruplarındaki oranı göstermektedir.

S8- İdrarda kan varsa hangi görüntüleme yöntemleri yapılır?

İlk değerlendirmede sıklıkla böbrek ve mesane ultrasonografisi kullanılır.

Ultrasonografi ile:

• Böbreklerde taş veya kitle,
• Böbreklerde idrar birikmesine bağlı genişleme,
• Mesanede bazı kitleler,
• Mesane taşları, gibi durumlar araştırılabilir.

Ancak ultrasonografi her hastalık için yeterli olmayabilir. Özellikle kanser açısından riskli hastalarda veya ilk değerlendirmede neden belirlenemediğinde daha ayrıntılı görüntüleme gerekebilir.

Bunlardan biri BT ürografi (bilgisayarlı tomografi ürografi) dir. Özellikle böbreklerin ve üst idrar yollarının ayrıntılı değerlendirilmesinde önemli bir görüntüleme yöntemidir.

BT ürografi her hastaya otomatik olarak yapılmaz. Yaş, sigara kullanımı, gözle görülen hematüri, devam eden mikroskobik hematüri ve diğer risk faktörleri dikkate alınarak karar verilir.

Gerekli durumlarda BT'nin uygun olmadığı hastalarda MR ürografi alternatif bir görüntüleme yöntemi olabilir.

S9- Sistoskopi nedir ve idrarda kan olduğunda neden yapılır?

Sistoskopi, idrar kanalından ince bir kamera ile girilerek idrar kanalının ve mesanenin doğrudan görülmesini sağlayan işlemdir.

İdrarda kan bulunan hastalarda özellikle mesane tümörü gibi hastalıkların araştırılmasında önemli bir tanı yöntemidir.

Çünkü ultrasonografi veya diğer görüntüleme yöntemleri normal olsa bile bazı mesane hastalıkları gözden kaçabilir.

Bu nedenle özellikle ileri yaş, erkek cinsiyet, sigara kullanımı ve gözle görülen hematüri gibi risk faktörleri bulunan hastalarda sistoskopi gerekebilir.

Sistoskopinin gerekli olup olmadığı hastanın yaşı, kanamanın şekli, diğer risk faktörleri ve yapılan ilk tetkiklerin sonuçlarına göre belirlenir.

S10- İdrarda kan varsa idrar sitolojisi yapılır mı?

İdrar sitolojisi, idrar örneğinin laboratuvarda incelenerek idrar içerisindeki anormal hücrelerin araştırılmasıdır.

Özellikle bazı idrar yolu tümörlerinin araştırılmasında yardımcı olabilir.

Ancak her hematüri hastasına rutin olarak yapılması gerektiği konusunda tüm kılavuzlar aynı görüşte değildir.

Bu nedenle idrar sitolojisinin kullanımı hastanın risk durumuna ve diğer tetkiklerin sonuçlarına göre belirlenebilir.

Ayrıca idrar sitolojisi tek başına sistoskopinin veya gerekli görüntüleme yöntemlerinin yerine geçmez.

S11- İdrarda kan böbreklerden kaynaklanıyor olabilir mi?

Evet. Hematüri yalnızca mesane veya idrar kanalından kaynaklanmaz. Böbreğin süzme yapan bölümlerindeki hastalıklar, yani glomerüler böbrek hastalıkları da idrarda kana neden olabilir.

İdrardaki kırmızı kan hücrelerinin şeklinin incelenmesi, kanamanın böbreğin süzme bölümünden mi yoksa idrar yollarından mı kaynaklandığını anlamaya yardımcı olabilir. Gerektiğinde hasta nefroloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Ayrıca idrarda protein veya albumin bulunması, tansiyon yüksekliği ve böbrek fonksiyonlarında bozulma gibi bulgular da böbrek kaynaklı bir hastalık açısından önemlidir.

S12- İdrarda kan varsa ürolojiye mi, nefrolojiye mi başvurulmalıdır?

Bu, kanamanın kaynağına göre değişir.

Eğer kanamanın idrar yollarından, yani mesane, idrar kanalı, böbrek veya üst idrar yollarından kaynaklandığı düşünülüyorsa üroloji değerlendirmesi gerekir.

Eğer incelemelerde kanamanın böbreğin süzme bölümünden (glomerüllerden) kaynaklandığını düşündüren bulgular varsa nefroloji değerlendirmesi gerekir. Özellikle idrarın mikroskobik incelenmesinde anormal kırmızı kan hücresi görülmesi glomerüler hematüri açısından önemlidir.

Bu yüzden, hematürinin kaynağını yalnızca idrarın rengine bakarak belirlemek mümkün değildir. İdrar mikroskopisi, kan testleri ve diğer bulgular birlikte değerlendirilmelidir.

S13- İdrarda kan varsa sigara kullanımı neden önemlidir?

Sigara, özellikle mesane ve diğer idrar yollarındaki ürotelyal tümörler açısından önemli risk faktörlerinden biridir.

Bu nedenle sigara kullanan veya daha önce kullanmış olan bir kişide açıklanamayan hematüri görüldüğünde, kanamanın nedeninin daha ayrıntılı araştırılması gerekebilir.

Özellikle gözle görülen kanlı idrar bulunan sigara kullanıcılarında ürolojik değerlendirme geciktirilmemelidir.

Sigara kullanımı dışında bazı mesleki kimyasallara veya toksik maddelere uzun süre maruz kalmak da idrar yollarındaki tümörler açısından risk oluşturabilir.

S14- Kan sulandırıcı ilaç kullanan kişilerde idrarda kan görülmesi normal midir?

Hayır. Kan sulandırıcı ilaç kullanan kişilerde idrarda kanama daha kolay ortaya çıkabilir. Ancak kan sulandırıcı kullanıyor olmak, hematürinin başka bir nedeninin araştırılmasına gerek olmadığı anlamına gelmez.

Başka bir ifadeyle, kan sulandırıcı kullanan bir hastada ortaya çıkan kanlı idrar yalnızca ilaca bağlanmamalıdır.

Mesane, böbrek veya diğer idrar yollarında önemli bir hastalık bulunup bulunmadığı, hastanın diğer risk faktörleri ve tetkik sonuçları dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

S15- Gözle görülen kanlı idrar kendiliğinden geçerse yine de doktora başvurmak gerekir mi? Evet.

Gözle görülen hematüri kısa süre içerisinde kendiliğinden kaybolsa bile, özellikle açıklanabilecek basit bir neden bulunmuyorsa değerlendirilmelidir.

Kanamanın geçmesi, altta yatan hastalığın kesin olarak ortadan kalktığı anlamına gelmez.

Özellikle ileri yaşta, sigara kullanan, erkek olan veya kanaması tekrarlayan hastalarda daha ayrıntılı ürolojik değerlendirme gerekir.

Kanamanın nedeni enfeksiyon gibi iyi huylu bir durum olarak düşünülse bile, kanama devam ederse veya tekrar ortaya çıkarsa başka nedenlerin araştırılması gerekir.

S16- Mikroskobik hematüri tamamen zararsız olabilir mi?

Evet, bazı hastalarda idrarda mikroskobik olarak kan görülmesine rağmen ciddi bir hastalık bulunmayabilir.

Kaynaklarda özellikle asemptomatik, glomerüler olmayan mikroskobik hematürisi bulunan hastaların önemli bir bölümünde belirgin bir hastalık saptanmadığı ve bunun “idiyopatik” veya nedeni belirlenemeyen hematüri olarak değerlendirilebildiği belirtilmektedir.

Ancak bu durum, mikroskobik hematürinin her zaman önemsiz olduğu anlamına gelmez.

Özellikle yaş, sigara kullanımı, erkek cinsiyet ve gözle görülen hematüri gibi risk faktörleri varsa daha ayrıntılı araştırma yapılmalıdır.

S17- Mikroskobik hematüride her hastaya aynı tetkikler yapılır mı?

Hayır. Hematürinin araştırılmasında risklere göre hareket edilmesi önemlidir.

İlk aşamada bütün hastalarda ayrıntılı öykü, fizik muayene, idrar ve kan testleri ile böbrek ve mesane ultrasonografisi gibi temel değerlendirmeler yapılabilir.

Eğer bu değerlendirmelerde risk faktörleri veya şüpheli bir bulgu ortaya çıkarsa, daha ileri tetkiklere geçilir.

Bunlar arasında:

• Sistoskopi,
• Gerektiğinde idrar sitolojisi,
• BT ürografi,
• BT'nin uygun olmadığı durumlarda MR ürografi bulunabilir.

Böylece düşük riskli hastalarda gereksiz radyasyon, kontrast madde ve işlem yükünden kaçınılırken, yüksek riskli hastalarda önemli hastalıkların gözden kaçırılmaması amaçlanır.

S18- Mikroskobik hematüri devam ederse ne yapılır?

Mikroskobik hematürinin devam edip etmediği ve hastanın risk faktörleri değerlendirilir.

Özellikle açıklanamayan ve kalıcı mikroskobik hematürisi olan hastalarda, ilk değerlendirme normal olsa bile takip gerekebilir.

Kaynaklarda bazı kılavuzların devam eden asemptomatik mikroskobik hematürisi olan hastalarda yaklaşık 3 yıl sonra yeniden değerlendirme yapılmasını önerdiği belirtilmektedir. Bu değerlendirmede böbrek ve idrar yollarının ultrasonografisi ve sistoskopi kullanılabilir.

Ancak takip planı hastanın yaşı, risk faktörleri, ilk değerlendirme sonuçları ve kullanılan kılavuzlara göre değişebilir.

S19- İdrarda kan görülmesinde temel değerlendirme nasıl yapılır?

Hematürinin değerlendirilmesinde önce temel inceleme, ardından hastanın risk durumuna göre ileri inceleme yapılması uygun bir yaklaşımdır.

Temel değerlendirmede:

• Ayrıntılı hastalık öyküsü alınır.
• Fizik muayene yapılır.
• İdrar tahlili ve mikroskobik inceleme yapılır.
• Gerekirse idrar kültürü alınır.
• Böbrek fonksiyonları değerlendirilir.
• İltihap göstergeleri incelenir.
• Gerektiğinde kırmızı kan hücrelerinin şekli değerlendirilir.
• Böbrek ve mesane ultrasonografisi yapılır.

Eğer bu değerlendirmelerde bir risk faktörü veya şüpheli bulgu varsa ileri inceleme yapılır.

İleri incelemeler arasında:

• Sistoskopi,
• Gerektiğinde idrar sitolojisi,
• Böbrek ve üst idrar yollarının BT ürografi veya uygun hastalarda MR ürografi ile değerlendirilmesi, yer alabilir.

S20- İdrarda kan görüldüğünde ne zaman daha kapsamlı araştırma gerekir?

Özellikle aşağıdaki durumlarda daha kapsamlı ürolojik değerlendirme gerekir:

• Gözle görülen kanlı idrar varsa,
• Hasta ileri yaştaysa,
• Hasta erkekse,
• Sigara kullanıyorsa veya geçmişte kullandıysa,
• Mesane ve idrar yollarını etkileyebilecek toksik maddelere maruz kalmışsa,
• Daha önce karın veya pelvis bölgesine radyoterapi uygulanmışsa,
• Siklofosfamid gibi bazı ilaçları kullanmışsa,
• İlk değerlendirmede açıklanamayan bir bulgu varsa,
• Mikroskobik hematüri devam ediyorsa,
• İdrarda kanın yanında başka şüpheli bulgular da bulunuyorsa.

Bu hastalarda sistoskopi ve hastanın durumuna göre üst idrar yollarının daha ayrıntılı görüntülenmesi gerekebilir.

S21- İdrarda kan görülmesi durumunda hangi durumlarda nefrolojiye başvurulur?

İdrardaki kanın böbreğin süzme bölümünden kaynaklandığını düşündüren bulgular varsa nefroloji değerlendirmesi gerekir.

Özellikle:

• İdrarın mikroskobik incelemesinde anormal, şekli bozulmuş kırmızı kan hücresinin görülmesi,
• İdrarda protein veya albumin bulunması,
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma,
• Tansiyon yüksekliği, gibi bulgular böbrek kaynaklı hastalık açısından önemlidir.

Bu durumda yalnızca ürolojik nedenleri araştırmak yeterli olmayabilir. Böbreğin kendisinden kaynaklanan hastalıkların da araştırılması gerekir.

S22- İdrarda kan görülmesi durumunda ne zaman acilen başvurmak gerekir?

İdrarda kan görülmesi özellikle gözle fark edilecek kadar belirginse, değerlendirme geciktirilmemelidir.

Özellikle kanamaya:

• İdrar yapamama,
• Büyük kan pıhtıları çıkarma,
• Şiddetli böğür veya karın ağrısı,
• Ateş ve titreme,
• Belirgin halsizlik veya genel durum bozukluğu, eşlik ediyorsa acil değerlendirme gerekebilir.

Özellikle kan pıhtılarının idrar kanalını tıkaması sonucunda idrar yapamama gelişebilir. Bu durumda mesanenin boşaltılması ve kanamanın kontrol altına alınması için acil ürolojik müdahale gerekebilir.

Özetle. İdrarda kan görülmesi (hematüri) mutlaka dikkate alınması gereken bir bulgudur. Kan gözle görülebileceği gibi yalnızca mikroskop altında da saptanabilir.

İdrarda kanın en sık nedenleri arasında idrar yolu enfeksiyonları, taş hastalıkları, prostat hastalıkları ve böbrek hastalıkları bulunur. Bununla birlikte özellikle ileri yaşta, erkeklerde, sigara kullananlarda ve gözle görülen hematürisi olanlarda mesane ve diğer idrar yolu tümörleri de mutlaka araştırılmalıdır.

İlk değerlendirmede idrar tahlili, mikroskobik inceleme, kan testleri ve böbrek-mesane ultrasonografisi önemli yer tutar. Hastanın risk durumuna göre sistoskopi, idrar sitolojisi, BT ürografi veya MR ürografi gibi ileri tetkikler gerekebilir.

İdrardaki kanın böbreğin süzme bölümünden kaynaklandığını düşündüren bulgular varsa nefroloji, idrar yollarından kaynaklandığını düşündüren bulgular varsa üroloji değerlendirmesi gerekir.

Özellikle gözle görülen kanlı idrarı “geçti” diyerek önemsememek doğru değildir. Kanama kendiliğinden durmuş olsa bile, özellikle belirgin bir nedeni yoksa üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.