Varikosel

S1- Varikosel Nedir?

Varikosel, testisi besleyen toplardamarların (toplardamar ağı) genişleyip kıvrımlı hale gelmesidir. Bacaklardaki varis hastalığına benzer şekilde gelişir. En sık neden, toplardamarlardaki kapakçıkların yeterince çalışmaması sonucu kanın testis çevresinde birikmesidir.

Varikosel, erkeklerde oldukça sık görülen bir hastalıktır ve erkek kısırlığının (infertilite) en sık görülen, tedavi edilebilir nedenlerinden biridir.

Varikoselin Belirtileri Nelerdir?

Varikoseli olan erkeklerin büyük bir kısmında hiçbir şikâyet olmaz. Hastalık çoğu zaman çocuk sahibi olamama araştırması sırasında tesadüfen fark edilir.

Şikâyet görüldüğünde en sık belirtiler şunlardır:

• Testiste künt veya sızlayıcı ağrı
• Testis torbasında ağırlık veya çekilme hissi
• Uzun süre ayakta kalınca veya günün ilerleyen saatlerinde artan ağrı
• Egzersiz veya ağır kaldırma ile şikâyetlerin artması
• Dinlenince veya sırtüstü yatınca ağrının azalması
• Çocuk sahibi olamama (infertilite)

Varikosel Testiste Kitle Yapar mı?

Hayır. Varikosel, testisin içinde oluşan bir kitle değildir.

Genişleyen toplardamarlar testisin çevresinde bulunduğu için hasta tarafından testisin üzerinde veya arkasında yumuşak, kıvrımlı bir şişlik şeklinde hissedilebilir. Doktor muayenesinde bu görünüm sıklıkla "bir torba solucan" görünümüne benzetilir.

Bu şişlik;

• Ayakta dururken daha belirgindir.
• Ikınma sırasında belirginleşebilir.
• Sırtüstü yatınca damarlar boşaldığı için küçülür veya tamamen kaybolabilir.

Buna karşılık testis kanseri, testisin içinde gelişen sert, genellikle ağrısız ve yatınca kaybolmayan bir kitle şeklinde ortaya çıkar. Bu nedenle ele gelen her testis kitlesi mutlaka bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Varikosel Nasıl Teşhis Edilir?

Tanıda en önemli basamak üroloji uzmanının yaptığı fizik muayenedir.

Muayene;

• Sıcak bir ortamda,
• Hasta ayakta iken,
• Gerektiğinde hastadan ıkınması (Valsalva manevrası) istenerek yapılır.

Muayene bulgularının net olmadığı durumlarda tanıyı doğrulamak için renkli Doppler skrotal ultrasonografi istenebilir.

Varikoselin Dereceleri Nelerdir?

Fizik muayene bulgularına göre varikosel üç dereceye ayrılır.

Evre 1 (Grade 1). Varikosel yalnızca hasta ıkındığında ele gelir.

Evre 2 (Grade 2). Hasta ayakta iken kolayca ele gelir ancak dışarıdan görülmez.

Evre 3 (Grade 3). Toplardamarlar dışarıdan görülebilir ve muayenede belirgin şekilde hissedilir.

Subklinik Varikosel Nedir?

Subklinik varikosel, muayenede ele gelmeyen ancak Doppler ultrason ile saptanan hafif toplardamar genişlemesidir.

Güncel bilimsel kılavuzlara göre, yalnızca ultrasonla görülen bu tip varikosellerin rutin olarak ameliyat edilmesi önerilmemektedir. Yapılan çalışmalar, cerrahinin sperm kalitesini veya gebelik şansını belirgin şekilde artırmadığını göstermektedir.

Bu nedenle tedavi kararı verilirken esas olarak muayenede saptanan (klinik) varikosel dikkate alınır.

Varikosel Ağrı Yapar mı?

Evet, ancak her varikosel ağrıya neden olmaz. Ağrı görülen hastalarda genellikle;

• Künt veya sızlayıcı karakterdedir.
• Gün sonunda artar.
• Uzun süre ayakta kalınca belirginleşir.
• Egzersiz ve ağır kaldırma ile şiddetlenebilir.
• Dinlenince veya sırtüstü yatınca hafifler.

Ağrısı olan hastalarda ilk olarak;

• Ağrı kesici ilaçlar,
• Skrotumu destekleyen iç çamaşırı kullanımı,
• Ağır kaldırmaktan kaçınma ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilir.

Bu yöntemlere rağmen ağrı devam ederse cerrahi tedavi gündeme gelebilir.

Özetle. Varikosel, testis çevresindeki toplardamarların genişlemesi sonucu oluşan yaygın bir hastalıktır. Çoğu erkekte herhangi bir belirti vermez. Ancak bazı hastalarda ağrıya, testisin zamanla küçülmesine ve sperm kalitesinin bozulmasına neden olabilir.

Tedavi gerekip gerekmediğine; hastanın şikâyetleri, fizik muayene bulguları, semen analizi ve gerektiğinde Doppler ultrasonografi sonuçları birlikte değerlendirilerek karar verilir.

S2- Varikosel Tanısı Nasıl Konur?

Varikosel tanısı; hastanın şikâyetleri, doktor muayenesi ve gerektiğinde yapılan tetkiklerin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Tanıda en önemli basamak üroloji uzmanının yaptığı fizik muayenedir.

Hastanın Şikâyetleri ve Tıbbi Öyküsü

Doktor öncelikle hastanın şikâyetlerini ayrıntılı olarak dinler. Özellikle şu konular sorgulanır:

• Testiste ağrı, ağırlık veya çekilme hissi olup olmadığı
• Ağrının uzun süre ayakta kalınca, gün sonunda veya egzersiz sırasında artıp artmadığı
• Çocuk sahibi olamama (kısırlık) öyküsü
• Daha önce kasık veya testis bölgesine yönelik ameliyat geçirilip geçirilmediği
• Daha önce varikosel tanısı veya tedavisi alınıp alınmadığı

Bu bilgiler tanı koymada ve tedavi planını belirlemede önemli rol oynar.

Fizik Muayene

Varikosel tanısında en değerli yöntem fizik muayenedir.

Muayene, testis torbasının gevşemesi için sıcak bir ortamda yapılır. Hasta ayakta değerlendirilir ve gerekirse hastadan kısa süre ıkınması (Valsalva manevrası) istenir. Bu sayede genişlemiş toplardamarlar daha belirgin hale gelir.

Muayenede genişlemiş damarlar, "bir torba solucan" görünümü veya hissi verir. Hasta sırtüstü yattığında ise damarlar genellikle boşalarak küçülür veya tamamen kaybolur.

Fizik muayene sonucuna göre varikosel;

• Evre 1 (Grade 1): Sadece ıkınma sırasında ele gelir.
• Evre 2 (Grade 2): Ayakta iken ele gelir ancak dışarıdan görülmez.
• Evre 3 (Grade 3): Hem dışarıdan görülebilir hem de kolayca ele gelir.

Skrotal Doppler Ultrasonografi

Fizik muayenenin yeterli olmadığı durumlarda veya tanıyı doğrulamak amacıyla renkli Doppler skrotal ultrasonografi yapılabilir. Bu inceleme ile;

• Toplardamarların genişliği,
• Damarlardaki kanın geriye kaçışı (reflü),
• Testislerin boyutu ve yapısı,
• Testiste küçülme (atrofi) olup olmadığı,
• Varikoselle karışabilecek diğer hastalıklar, değerlendirilebilir.

Doppler ultrason özellikle fizik muayenenin zor olduğu hastalarda, ameliyat öncesi değerlendirmede ve şüpheli durumlarda oldukça faydalıdır.

Semen (Sperm) Analizi

Çocuk sahibi olamama nedeniyle başvuran hastalarda semen analizi mutlaka değerlendirilmesi gereken önemli bir testtir.

Bu incelemede;

• Sperm sayısı,
• Spermlerin hareketliliği,
• Spermlerin şekli (morfolojisi), incelenir.

Sperm üretimi zaman içinde değişebildiği için, gerektiğinde test farklı günlerde en az iki kez tekrarlanabilir.

Hormon Testleri

Bazı hastalarda testislerin hormon üretme kapasitesini değerlendirmek amacıyla kan testleri istenebilir.

Özellikle;

• Sperm sayısının belirgin düşük olduğu,
• Testis fonksiyon bozukluğundan şüphelenildiği,
• Testislerde küçülme bulunduğu durumlarda FSH, LH ve total testosteron gibi hormonlar ölçülebilir.

Özetle. Varikosel tanısında en önemli yöntem dikkatli yapılan fizik muayenedir. Gerektiğinde renkli Doppler ultrasonografi ile tanı doğrulanır ve testisler ayrıntılı olarak değerlendirilir. Çocuk sahibi olamayan erkeklerde ise semen analizi büyük önem taşır. Bazı hastalarda hormon testleri de yapılarak varikoselin testis fonksiyonları üzerindeki etkisi değerlendirilir. Bu değerlendirmelerin tamamı birlikte ele alınarak hastaya en uygun tedavi planı oluşturulur.

S3- Varikosel Kimlerde Tedavi Edilmelidir?

Varikosel saptanan her hastanın ameliyat olması gerekmez. Tedavi kararı; hastanın şikâyetleri, çocuk sahibi olma isteği, fizik muayene bulguları, semen analizi ve diğer test sonuçları birlikte değerlendirilerek kişiye özel verilir.

Erişkinlerde Kimlere Tedavi Önerilir?

Güncel bilimsel kılavuzlara göre aşağıdaki durumlardan biri veya birkaçı bulunan hastalarda varikoselektomi (varikosel ameliyatı) önerilebilir:

• Fizik muayenede ele gelen (klinik) varikosel bulunması
• Çiftin en az bir yıldır korunmasız ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamaması
• Kadın partnerin doğurganlığının normal olması veya tedavi edilebilir bir sorunun bulunması
• Semen analizinde sperm sayısı, hareketi veya şeklinin bozuk olması
• Uzun süre ayakta kalınca artan, dinlenince azalan ve yaşam kalitesini bozan testis ağrısının bulunması
• Bazı seçilmiş azospermi (menide hiç sperm bulunmaması) hastalarında, testisten sperm elde etme şansını artırabileceği düşünüldüğünde

Çocuk ve Ergenlerde Kimlere Tedavi Önerilir?

Çocuk ve ergenlerde tedavinin amacı, ileride oluşabilecek testis hasarını ve üreme problemlerini önlemektir. Aşağıdaki durumlarda ameliyat düşünülebilir:

• İki testis arasında %20 veya daha fazla hacim farkı bulunması (testis küçülmesi)
• Takiplerde testisin büyümesinin durması veya küçülmenin ilerlemesi
• Günlük yaşamı etkileyen sürekli testis ağrısı
• Bazı hastalarda belirgin Evre 3 (Grade 3) varikosel bulunması

Ancak ilk semen analizinde bozukluk saptanan her genç hastaya hemen ameliyat önerilmez. Testis gelişimi normal olan birçok gençte sperm değerleri zaman içinde kendiliğinden düzelebilir. Bu nedenle uygun hastalarda düzenli takip tercih edilebilir.

Semen Analizi Bozuk Olan Her Hasta Ameliyat Olmalı mıdır?

Hayır. Sadece semen analizinin bozuk olması ameliyat kararı vermek için yeterli değildir.

Tedavi planı oluşturulurken;

• Varikoselin muayenede ele gelip gelmediği,
• Çiftin çocuk sahibi olamama süresi,
• Kadın partnerin doğurganlık durumu,
• Hastanın yaşı,
• Çocuk sahibi olma isteği,
• Diğer ürolojik ve hormonal değerlendirmeler, birlikte göz önünde bulundurulur.

Kimlerde Tedavi Genellikle Önerilmez?

Aşağıdaki durumlarda ameliyat çoğunlukla önerilmez:

• Sadece ultrasonografide görülen, muayenede ele gelmeyen subklinik varikosel
• Semen analizi normal olan ve herhangi bir şikâyeti bulunmayan hastalar
• Sadece sperm şekil bozukluğu (izole teratozoospermi) bulunan seçilmiş hastalar

Testis Küçülmesi Her Zaman Ameliyat Gerektirir mi?

Hayır. Çocuk ve ergenlerde testis küçülmesi, tedavi kararını etkileyen önemli bir bulgudur ve ameliyat gerekebilir.

Erişkinlerde ise yalnızca testis hacminin küçük olması tek başına ameliyat nedeni değildir. Hastanın çocuk sahibi olma isteği, semen analizi, ağrı şikâyeti, hormon düzeyleri ve diğer muayene bulguları birlikte değerlendirilerek karar verilir.

Özetle. Varikosel tedavisi her hastaya aynı şekilde uygulanmaz. Her varikosel veya her bozuk semen analizi ameliyat gerektirmez. Tedavi kararı; fizik muayenede ele gelen varikoselin bulunması, çocuk sahibi olamama, semen analizinde bozukluk, yaşam kalitesini bozan kronik ağrı ve özellikle çocuk veya ergenlerde testis gelişiminin olumsuz etkilenmesi gibi bulgular birlikte değerlendirilerek verilir. Buna karşılık, yalnızca ultrasonografide görülen subklinik varikosellerin rutin olarak ameliyat edilmesi önerilmemektedir.